近日，北京大学第一医院每月一次的肺癌MDT交流会再次于放射治疗科会诊室举办。此次会议以“肺癌免疫治疗及联合放射治疗新进展”为主题，由放射治疗科主办。刘新民院长再次亲自莅临指导并全程参与讨论，胸外科、呼吸和危重症医学科、放射治疗科、肿瘤化疗科、老年病内科、医学影像科、核医学科及病理科的多位医生积极参会。

　　此次交流会分为上下两场，上半场首先由放射治疗科高献书主任主持，放射治疗科亓昕医生分享免疫检查点抑制剂在晚期非小细胞癌（NSCLC）中的治疗进展及联合放射治疗的研究进展，之后由放射治疗科白赟医生介绍免疫治疗联合放射治疗在肺癌治疗中的机制。下半场由肿瘤化疗科吴世凯医生主持，由放射治疗科白赟、陈佳琰、任雪盈三位医生分享大分割放射治疗或放射治疗联合免疫治疗的实际病例，此后胸外科刘海波医生介绍治疗小细胞肺癌中应用该疗法和手术的体会。最后，呼吸和危重症医学科聂立功主任医师做了点评，提出今后病例分享部分尽量以新诊断、诊断不明或治疗选择存在争议的案例为首选，获得全场专家的赞同。

　　北大医院肺癌多学科诊疗团队（MDT）仍将继续定期举办学术交流，探讨肺癌领域热点话题、讨论疑难病例，促进医师间的交流与学习，为患者提供最佳治疗建议。

（放射治疗科  任雪盈、亓昕）

患者如何参加北京大学第一医院的“肺部肿瘤诊治联合门诊”

　　预约电话：010-66551035

　　出诊时间：周三下午三点

　　专家团队：胸外科、呼吸和危重症医学科、肿瘤化疗科、放射治疗科、医学影像科、核医学科、病理科等。

　　内容总结：

　　一、PD-1/PD-L1抑制剂在晚期NSCLC中的研究进展：

　　1.二线单药治疗：

　　（１） Checkmate 017和057：对于鳞癌或非鳞癌患者，在二线不加选择人群（不论PD-L1表达水平）中，Nivolumab显著优于化疗；

　　（２） Keynote 010：PD-L1>1%时，Pembrolizumab优于多西他赛（ORR 30% vs 8%）；

　　（３）POPLAR（II期）及OAK（III期）研究：Atezolizumab优于多西他赛。

　　2.一线单药治疗：

　　（１） Keynote-024：PD-L1>50%时，Pembrolizumab一线优于化疗；

　　基于这项研究，2016年K药用于晚期NSCLC一线治疗；

　　（２） Keynote-042 （2018 ASCO）：Pembrolizumab可提高PD-L1>1%患者的OS，其中获益最显著的是表达≥50%的人群。因此NCCN推荐这类患者一线首选K药。

　　（３） Checkmate-026：PD-L1>5%, nivo vs.化疗，阴性结果。

　　3.一线联合治疗（联合化疗、抗血管生成药物、双免疫药物）：

　　（１） 联合化疗：免疫治疗联合化疗较单纯化疗组延长生存；

　　（２）联合抗血管生成药物：IMpower150研究，III期，晚期非鳞癌患者，atezolizumab+化疗+贝伐珠单抗组较化疗+贝伐珠单抗组显著延长中位PFS；

　　（３）一线双免疫联合：Nivolumab（PD-1单抗）联合ipilimumab（CTLA-4单抗）者可提高生存，其中高TMB者生存更优。

　　二、免疫治疗联合放射治疗的临床研究进展：

　　（１）  III期不可手术切除的NSCLC患者，目前最新版NCCN指南推荐，对PS 0～1者，行≥2个周期的根治性放化疗后无疾病进展者，推荐应用Durvalumab进行巩固治疗；

　　（２） PACIFIC研究：

　　ａ研究设计：一项III期、随机、双盲、安慰剂对照的国际多中心临床研究，用于接受了标准含铂方案同步放化疗后、未发生疾病进展的III期不可切除NSCLC患者应用Durvalumab进行巩固治疗；

　　ｂ 截止至2018年3月22日，中位随访25.2个月，Durvalumab对比安慰剂组显著延长OS及PFS。

　　（３） LUN14-179研究：

　　ａ 研究设计：一项II期、单臂、多中心临床研究，用于经标准含铂方案同步放化疗后未进展的III期不可切除NSCLC患者，予Pembrolizumab治疗一年；

　　ｂ 结果（2018ASCO）：与历史对照相比，中位TMDD及PFS显著延长，同时毒性可耐受。

　　三、肺癌放射治疗联合PD-1/PD-L1抗体的作用机制：

　　（１） 免疫治疗：PD-1存在于活化的细胞毒T细胞表面，PD-L1存在于肿瘤细胞及APC细胞表面，两者结合后可抑制T细胞增殖及细胞因子产生，维持外周免疫耐受，PD-1/PD-L1抗体通过阻断二者的结合发挥增强细胞免疫作用；

　　（２） 放射治疗的远位效应：

　　ａ  即在肿瘤部分放射治疗时，放射野外远处转移病灶也出现了缩小；

　　ｂ 该效应在大分割放射治疗（单次大剂量照射）时更加明显，其机制为：大分割放射治疗能促使肿瘤细胞发生免疫原性死亡、释放肿瘤抗原，增加DC细胞递呈抗原及细胞毒T细胞发挥杀伤肿瘤作用；

　　（１）放射治疗联合免疫治疗：

　　ａ  动物实验表明，放射治疗联合PD-1抗体可提高肿瘤中CD8+ T的比例及活性，增强局部及整体抗肿瘤效应，克服PD-1抗体治疗抵抗；

　　ｂ 放射治疗剂量对免疫效应的影响：动物实验证实8Gy/f*3f是产生放射治疗远位效应的较为理想模式；但肿瘤病理类型不同，最适宜的放射治疗剂量不同。

　　（１） 立体定向消融放射治疗（SABR）：单次高剂量照射，NCCN指南推荐对不可手术的早期肺癌受限该方法，但其治疗较大肺癌（＞5cm）的不良反应较大；

　　（２）部分立体定向消融放射治疗（P-SABR）：指利用立体定向消融放射治疗技术对巨块型肿瘤进行最大限度的局部推量，在不增加危及器官受量的情况下，最大限度提高抗肿瘤效应的方法。 

　　综上，我们认为大分割放射治疗联合免疫治疗对肿瘤治疗具有重要意义，但目前放射治疗联合免疫治疗仍存在诸多问题，如联合免疫治疗时的放射治疗剂量、放射治疗体积/放射治疗野大小、放射治疗与免疫联合时机、肿瘤病理/基因特征、不良反应、患者因素（SNPs，基线免疫水平）等。仍需包括放射治疗科、肿瘤内科、外科等多个学科团队的共同努力。