两会期间，在健康报社主办的2020年“两会精英汇”专题活动中，全国政协委员、中国心血管健康联盟副主席、北京大学第一医院心脏中心主任霍勇接受了健康报专访。 

霍勇呼吁：“心血管疾病是影响健康的重大疾病和突出问题，是我国居民第一位死亡原因，要强化‘三高共管’，推进慢病管理，完善城乡居民高血脂门诊用药保障机制。”

慢病管理只能加强，不能放松

“我国每天因心脑血管疾病死亡的人数超过1万，每年约有400万人死于心脑血管疾病。事实上，患者中60%是可以救治的。在新冠肺炎疫情中，我国有4千多名患者死亡，其中大部分都合并了心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病。在强化传染病防控的同时，慢病管理只能加强，不能放松。”霍勇说。

霍勇介绍，此次新冠肺炎疫情防控，让我们更清楚地看到了国家体制的优势。在中央统一领导下，一方有难八方支援，全国一盘棋，把隔离、检测、救治等防控环节构建成强大的完整体系。

对于心血管疾病这类慢病的管理，如果有可能把高血压、高血糖、高血脂这“三高”的管理做到“人盯人、户到户”，把预防、控制、救治等环节都有效管理起来，就可以减少疾病的发生和死亡，让心血管疾病下降的“拐点”早日到来。

高血压、高血脂、糖尿病均为心脑血管疾病的危险因素。数据显示，当前我国18岁及以上居民高血压患病率为25.2%，糖尿病患病率为9.7％，血脂异常患病率为40.4%，患者数量庞大。

首都医科大学附属北京安贞医院赵冬教授曾做过一项针对北京市人群的队列研究。研究人员经过15年随访发现，男性冠心病死亡率增加了50%，女性增加了27%，而这其中约77%的死亡增长都归因于胆固醇水平的大幅升高。

“这意味着，在这十几年间，由于生活方式的变化，中国人的血脂水平显著升高，血脂异常人数增加，而且增幅很快，几乎和欧美发达国家公众的血脂水平持平。”霍勇指出：在预防、控制和医疗保障等相关政策上，高血脂并未得到与高血压、糖尿病同等程度的重视。

“三高共管”，药物保障成为关键环节

从2017年开始，霍勇作为全国政协委员就提交了推进“三高共管”的相关提案，呼吁国家把血脂异常的监测、管理的工作纳入国家公共卫生服务体系。

“这项工作已经取得了非常积极的进展。在国家卫生健康委疾控局、中国疾控中心慢病中心的支持下，我们从可行性方面开展论证，结论是在‘两病’管理的基础上，增加血脂管理，人均费用仅增加一元多，是可负担的。可喜的是，2019年7月发布的《健康中国行动（2019-2030）》第一次从国家层面提出了‘三高共管’。可以说，‘三高共管’已经基本成为我们的国策。”霍勇说。

霍勇指出，对于血脂异常比较明显的患者，尤其是已经有心血管疾病的患者，光靠运动、饮食是不够的，一定要用药。但目前针对高血脂可以医保报销的药物较少。根据对国家最新版基本医疗保险目录的粗略统计，高血压用药一共有98种；糖尿病用药62种；而高血脂用药仅13种。

霍勇建议，国家医保局在血脂用药保障方面，可以参照“两病”政策，以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对高血脂的参保患者门诊发生的药品费用由统筹基金支付，对基础用药的政策范围内支付比例要达到50％以上。

推进危险分层管理，照顾高危患者用药需求

“血脂管理最重要的一个指标是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），俗称‘坏胆固醇’。”霍勇介绍，既往研究显示，LDL-C每降低1mmol/L，5年内就可减少23%的心血管事件。

据预测，2018年到2035年，如果在中国进一步降低心血管疾病高危患者的LDL-C水平，平均每年可减少超过112万例心血管事件，避免37万例心血管死亡，减少241亿元的疾病经济负担。

针对不同人群，血脂管理的目标值也不一样，须做好患者危险分层管理。霍勇介绍：对于健康人群或低风险人群，LDL-C控制在130mg/dL（3.4mmol/L）以内；有心血管危险因素者要控制在100mg/dL（2.6mmol/L)以下；如果已患冠心病或急性冠脉综合征（ACS），要求70mg/dL（1.8mmol/L）以下；在超高危险患者中，我们希望达到55mg/dL（1.4mmol/L）以下。此外，一些国外指南已经提出，对于2年内发生2次及以上心血管事件的人群，应控制到40mg/dL（1.0mmol/L）。

“目前，临床上针对血脂管理有3类药物可供选择。”霍勇介绍，第一类药物是阻滞胆固醇合成的，典型代表是他汀类药物，可以降低30%～40%的LDL-C水平；第二类是阻滞胆固醇吸收的，代表药物是依折麦布，但这一类药物降脂作用比较弱，只能降10%～15%；第三类是最近10年研发的促进胆固醇代谢的新药，即PCSK9抑制剂，降脂效果较强，可以降低50%甚至60%的LDL-C水平。

霍勇说，临床上确实有相当一部分高风险患者，如严重的冠心病患者，低密度脂蛋白胆固醇降不到一定的值，就必须联合使用PCSK9抑制剂，延缓低密度脂蛋白胆固醇对于血管的破坏，防止病情复发，减少患者反复入院、多次植入支架，获得更好的生活质量。但目前，由于医保用药选择有限，且对创新药物涵盖不足，高危人群“二级预防”用药需求未被满足。

“要考虑到高危患者的用药需求，建议国家医保局积极考虑将针对高血脂的创新用药纳入医保目录，结合患者的危险分层管理，解决高危患者特别是动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）高危人群的二级预防血脂用药需求。”

霍勇呼吁，“目前，他汀、依折麦布已在医保基本药物的覆盖范围。随着我们国家对于疾病管理能力的提升和医保覆盖面的扩大，PCSK9抑制剂可以纳入医保用药里，给高危患者更好的保障。”

关注慢病随防，强化患者院后的保障

“实践证明，心脑血管患者出院后的随访管理，可有效帮助患者管理高危因素，防止病程进展或不良事件再发。但不少患者出院后，基本没有持续有效的慢病随访管理。一些心血管疾病高危患者，由于危险因素控制不到位，导致再住院，疾病加重甚至死亡。”

霍勇建议，医保管理方应及时将此项工作纳入医院的医疗服务项目中进行支付，合理补偿，激励医院和医务工作者将患者院后随访管理常态化。

具体来说，建议国家医保局制定相关政策，促进建立重点慢病患者出院后的随访管理体系，确定相应的病种范围、管理内容，完善医疗服务收费和支付体系，通过医保奖励或补贴的形式体现在医务人员的薪酬标准中。构建合理可持续的重点疾病院后随访管理补偿机制。

同时，建议国家医保局建立的患者院后随访管理补偿机制，可鼓励医联体和医共体内共同开展患者管理，明确三级医院、二级医院和基层医疗机构间在患者管理方面的职能属性，分层合作，协同管理。

此外，应鼓励利用“互联网+”等技术手段做好患者随访管理。建议提升远程医疗与医院慢病随访管理有机结合，打造互联网医疗慢病服务和医保支付等网络服务。

（摘自：健康报 王潇雨）