火眼金睛明辨钙化，古稀老者冠脉遭遇“紧箍咒”。

审时度势相机而动，冲击波球囊破解钙化环。

肾衰老人出现胸痛，疑是“心”病

　　71岁的雷先生受困于胸痛已经2年了。两个多月前于北大医院王新刚副主任医师门诊就诊，考虑到雷先生存在高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等危险因素，曾经还因右股动脉、左颈内动脉闭塞接受过右股动脉和左颈内动脉的支架置入术，因此王新刚副主任医师判断，患者胸痛最可能的原因为心肌缺血，需要接受冠脉造影的检查。

　　但是，雷先生刚刚经历过一次急性肾功能衰竭，经过临时透析治疗后才好转，还在接受激素治疗，这种情况下做冠脉造影会加重肾脏负担，因此必须设法控制造影剂对肾功能的影响。经过讨论，征得雷先生和家属同意后，医生决定在做冠脉造影时借助血管内超声（IVUS）等手段来控制造影剂用量，并实现精确评估冠状动脉病变的目的。结果提示，雷先生的三支冠状动脉血管都存在病变，其中前降支和回旋支狭窄严重，同时造影显示存在钙化。

图1.冠脉造影结果，可以见到三支冠状动脉血管都存在病变，其中前降支、回旋支狭窄严重。红色箭头、黄色箭头所指分别为前降支、回旋支严重病变。

血管内超声检查，发现冠脉“紧箍咒”

　　为了明确血管狭窄和钙化情况，心血管内科专家团队安排了血管内超声检查，查看了前降支和回旋支。因为血管内超声能从血管内逐层观察血管病变情况，精准了解血管狭窄程度，对钙化病变也有很高的敏感性。

　　做完检查后，医生发现前降支狭窄确实很严重，最小管腔面积只有1.86mm²，而且存在360°的环形钙化。钙化病变就是血管壁内的“石头”，硬度高、难以处理。而这种环形钙化如果不能充分的处理、打断钙化环，就会像套在血管上的一道“紧箍咒”，一方面可能导致球囊、支架等难以通过病变，同时还会使支架没法充分的打开，不仅不能满意的改善血管狭窄，未来支架内还容易形成血栓、新生斑块，出现新的问题。既往的技术一般依赖于旋磨技术销蚀部分钙化组织后，用高压球囊扩张的方法打开血管狭窄。但是，考虑到雷先生的肾功能刚刚恢复，进行旋磨操作风险较高，专家商议后决定暂时药物治疗，等待后续时机。

图2.血管内超声（IVUS）检查。左图示环形钙化，右图显示最小管腔面积仅有1.86mm²。

冲击波球囊，安全有效的新技术

　　机会在等待中出现了。随着Shockwave冲击波球囊的上市，医生和患者都感觉这是一种全新的、安全且有效的处理雷先生的冠脉病变的技术。冲击波球囊利用声压力波将血管壁内的钙化组织震松，打开血管的“紧箍咒”，使血管可被扩张开，满意的进行后续处理。

图3. Shockwave设备示意图

　　有了这项技术后，北京大学第一医院心血管内科主任李建平带领专家团队积极协调设备。而且，经过1月余的恢复，患者的肾脏功能已经基本恢复。是时候能安全又稳妥处理病变血管了。医生们与患者沟通，决定于2022年7月18日进行手术，一次性解除血管上的“紧箍咒”。

全面评估，精准诊疗

　　为了使手术效果最佳，心血管内科团队在术前做了深入的评估，他们为雷先生安排了光学相关断层成像（OCT）技术协助评估血管条件和钙化情况。OCT检查提示左前降支（LAD）存在严重狭窄、严重环形钙化；左回旋支（LCX）同样存在严重狭窄，存在钙化，但程度相对较轻，最大弧度约180°。

图4.光学相干断层成像（OCT）结果。A图可见血管严重狭窄；B图可见接近环形钙化，厚度达0.76mm。C图和D图为Shockwave冲击波球囊处理后，可见多处细小裂缝，提示钙化斑块环已经断裂。

　　7月18日，手术按期举行。按照术前的策略，李建平主任首先对钙化相对较轻的回旋支进行处理，植入了1枚支架（见图5）。对于前降支，专家按照OCT测量的参数，应用3.0*12mm的Shockwave冲击波球囊进行6组（共60次冲击）治疗后，可观察到血管狭窄部位逐渐膨胀开。复查OCT也能看到原来“铁板”似的钙化斑块也有很多被成功“震”断的表现，管腔明显增大，打开了“紧箍咒”，获得了满意的预处理结果（见图4C、图4D）。手术为雷先生前降支植入了两枚支架，血管狭窄被完全解除。

图5. 术后造影结果，提示前降支（红色剪头所指）和回旋支（黄色箭头所指）原狭窄完全解除。

图6. 李建平主任手术中

　　北京大学第一医院心血管内科是我国最早开展冠脉介入诊疗的中心之一，在朱国英教授和霍勇教授等前辈的引领下不断开拓进取。目前冠脉介入团队在李建平主任带领下，秉承厚德尚道的院训，擅长应用血管内影像、功能学评估、机械循环辅助等技术，进行复杂高危冠脉病变介入治疗，随着介入新技术不断地在北大医院心血管内科落地开花，相信未来会为为广大冠心病患者提供更加规范和精准的诊疗服务。

　　（心血管内科）