对于外科医生来说，当需要给一个肥胖的病人和一个标准体重的病人做手术时，大家不约而同会对肥胖病人感到棘手。肥胖不仅增加了感染风险和手术难度，还给麻醉、术后护理增加了困难。近日,我院妇科就遇到了这样一位患者。

57岁的患者曹某, 身高1.6米,体重230斤,体重指数为45kg/m2,不久前因为绝经后出血于我院行宫腔镜检查,术后病理回报为子宫内膜复杂性增生,因为患者合并肥胖、糖尿病、高血压、高血脂等子宫内膜癌高危因素，为预防子宫内膜病变进一步进展，患者需行子宫切除术。患者因为重度肥胖，属于腹腔镜手术的相对禁忌症，曹某看着自己厚厚的脂肪,拿着病理单来到了妇科赵玉华主任的门诊，她不想开腹手术，希望通过微创手术切除子宫。

风险重重 多科会诊确定治疗方案

妇科赵玉华主任及其团队，面对如此特殊的患者，高度重视，迅速将患者收入院并展开一系列术前检查及心肺循环等评估。230斤的体重造成患者腹部脂肪堆积严重，术中面临手术视野暴露困难，手术空间有限等棘手问题。如行开腹子宫全切术，则面临术后伤口脂肪液化，伤口感染等问题。患者合并症多，肥胖导致心肺功能受损，全身麻醉的风险极大，肾功能异常，对围手术期抗生素使用受到影响，术后如活动受限，增加血栓、肺栓塞、褥疮风险……一道道难关挡在了患者和医生面前。赵玉华主任与心内科、呼吸科、肾内科、麻醉科、手术室等多科会诊，术前反复与家属沟通病情，最终制定了腹腔镜下全子宫+双附件切除术的手术方案，同时，与麻醉科、普外科、心血管内科等科室提前做好了患者围手术期各项应对预案，全力保障患者安全。

初入手术室 密切配合保手术顺利开展 

2月22日，患者进入手术室后，赵玉华主任、蔡丽杰主治医师等手术人员与麻醉科郭瑞宏主任、邵丽娜主治医师再次进行了手术困难及手术风险的评估和讨论，并再次向病人及家属进行手术风险的告知，告知后决定继续执行腹腔镜手术方案，术后转入ICU观察。

由于患者体重严重超标，脂肪堆积，手术床恐难以容纳患者体态，且患者腹壁高于常人，术者手术视野和操作都极不方便。如何保障术者最佳手术视角，确保手术顺利实施是需要解决的第一个问题。手术室护理团队在接到特殊患者手术需求后，早已做好了应对准备。

手术室内，当患者艰难地挪到手术床时，不出所料，手术床有明显下沉，患者的身躯在手术床两侧分别有1/5悬空于外。见到此种情况，配合默契的手术室护士赵郑芳和王羽琮，立即拿出提前准备好的器械加宽了手术床，并为术者增高了视野，确保了手术如期开展。

困难重重 高超技术获患者点赞

很快，难点接二连三出现！患者腹部脂肪层很厚，要想顺利置入气腹针，并穿刺第一个TROCAR（腹腔镜TROCAR是手术器械出入腹腔的通道,主要用于腹腔内检查和治疗的内窥镜）非常困难。赵玉华主任为患者成功置入TROCAR和腹腔镜后，又出现更为困难的问题，患者肥胖导致气道阻力高,无法实施头低臀高位，堆积在盆腔肥厚的肠管和大网膜完全无法暴露子宫和附件，给手术增加了重重难度，导致手术无法进行，但是赵玉华主任凭借丰富的经验和高超的手术技巧，带领手术团队与麻醉科紧密结合，克服重重困难，在有限的空间内艰难完成手术。术后患者直接带气管插管到ICU过度一天，副院长兼ICU主任陈秀梅、医生胡海龙面对如此特殊的病人，带领ICU医护人员精心护理，术后第一天患者即拔管成功，顺利返回普通病房。术后第二天患者就开始离床活动，术后七天患者顺利出院。出院时，患者拉着赵玉华主任的手高兴地说：“感谢你们用高超的技术，实现了我的愿望，为你们点赞，你们真棒！”

科普声音

最新研究报告，中国肥胖问题呈现严重态势，中国成年人超重人群比例达到34.8%，肥胖人群比例为14.1%。肥胖不仅引起多种并发症，更给手术带来很多困难。肥胖会导致患者的CO2潴留,胸壁顺应性降低、心脏负荷增加、呼吸道受阻等生理生化和结构上的改变，且肥胖患者腹壁及肠系膜脂肪肥厚、腹腔内容物增多、操作空间狭小，暴露视野困难,因而长期以来，肥胖一直被认为是外科手术，特别是腹腔镜手术操作困难以及导致不良结局的高危因素。妇科手术的操作主要位于盆腔,需要采用头低臀高体位使堆积在盆腔的肠管及大网膜向腹腔移位,以暴露盆腔脏器。患者越是肥胖,堆积在盆腔的肠管及大网膜就越多，盆腔脏器就越难暴露。理论上遇到这种情况，手术体位的角度就该越大，但是肥胖患者的头低臀高角度增大时，气道阻力相应增加，而麻醉则面临巨大挑战。气道问题、心肺功能、代谢综合征等等，综合作用下麻醉难度极大。一例肥胖患者手术成功不代表所有肥胖患者都能平安无事，故而提醒大家，为了身体健康和手术安全，大家应该控制好自己的体重。