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　　4月24日，北京市医保中心大额部前来北大医院审核医保患者门诊特种病费用和住院费用，医保处和相关科室接待并配合检查。本次审核包括5份门诊特种病费用和75份住院费用。审核发现16位患者费用存在问题，予以现场拒付;部分患者费用存在争议，待医保中心讨论后决定是否拒付。

　　本次检查发现的主要问题有违反物价规定，如检查、化验的计费单、医嘱单和报告单数量不一致，缺少报告单，手术计费项目在手术记录中没有相关描述，违反物价对耗材使用范围的规定，收一级护理费后再收专项护理费等;也有违反医保规定，如超医保适应症用药或检查，超药品说明书用法用药，自费手术所需耗材按医保范围内计费。另外，检查过程中发现部分患者的影像学检查报告、超声检查报告、化验单未归档到病案中，病案资料不齐全。

　　4月17日，西城区医保中心住院费用审核科6名专家到北大医院审核了医保出院患者费用，医保处等科室接待并配合检查。本次审核内容包括55份跨省异地就医医保患者费用和47份北京市城乡居民医保患者费用。审核发现52位患者费用存在问题，予以现场拒付;部分患者费用存在争议，带回医保中心讨论后决定是否拒付。

　　医保处将拒付情况进行整理汇总，具体情况包括违反物价规定如手术记录中没有计费项目的相关操作描述，手术记录中操作描述与计费项目内容不符，术中使用内镜等检查，无检查报告，违反物价计费规定，包括计费单与医嘱单数量不一致、分解计费、收一级护理费后再收专项护理费等，多计费，未执行同一切口不同手术应收30%费用的规定，局麻操作无麻醉记录;另有违反医保规定，如超医保适应症用药或检查，超药品说明书用法，过度服务，超医保支付范围。

　　上级医保部门前来医院审核医保患者费用是一项常规工作，与往年相比，检查频次、监察力度都有增加。对于检查中发现的主要问题往往集中在违反物价规定方面，尤其是病案记录内容与收费项目的数量不符等，这就要求医院加强病案质量管理，加强计费收费培训。在已有的医保支付方式政策下实行总额预付制度，医保拒付率是其质量核定的主要内容之一。减少医保拒付不仅可以增加当年医保总额预付的结余，还有利于核定下一年医保总额预付的指标。

　　为了进一步加强精细化管理，医保处将会同相关处室，从内部机制上调整和制定相关细则，更好的体现临床医技科室的工作强度和工作效率，进一步促进临床诊疗记录与计费工作的规范化，减少拒付的发生。

　　(医保处)