向错误学习，做系统改进 ——记第二届京津冀患者安全研讨会
6月30日，恰逢中国共产党建党97周年前夕，由中国医院协会主办、北京大学第一医院承办、天津医院协会协办的第二届京津冀患者安全研讨会在天津举行。
本次研讨会是以“药无伤害”为主题的2017年第一届京津冀患者安全研讨会成功举办的延续，更是贯彻落实国家《“健康中国2030”规划纲要》、国家卫健委《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》背景下的学习论道。本次研讨会以“向错误学习、做系统改进”为主题，强调患者安全的核心思想是在于发现、评估和改进诊疗环节中的系统性漏洞，通过向“错误”学习，进行持续性改进，从而建立更加安全的医疗卫生保健体系。
国家卫健委医政医管局高新强处长、国家卫健委医管中心向准处长、中国医院协会评价与评估部李永斌主任、北京市医院管理局医疗护理处刘立飞副处长、天津市卫计委医政医管处刘先夺处长、河北省卫计委医疗评价指导中心张仲海主任、天津医院协会吴宝新书记、北京大学医学人文研究院王岳教授和来自京津冀三地的近40家医疗机构的130余名代表出席本次研讨会。会议由北京大学第一医院院长助理、医务处处长王平主持。
首先，天津医院协会吴宝新书记和天津市卫计委刘先夺处长致辞。两位领导代表东道主欢迎三地医疗机构代表汇聚天津坐而论道，并着重指出患者安全在医院质量管理中的重要性。
随后进入大会主旨报告环节，高新强处长、向准处长和李永斌主任分别做报告。高新强处长首先做《健全中国患者安全管理体系》报告，在发言中回顾了我国患者安全工作的现状和发展历程，并结合《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》提出对于我国患者安全管理体系的思考和建议。向准处长代表国家卫健委医管中心做题为《患者安全与志愿报告》的报告，在报告中向与会者详细介绍了国家患者安全报告和学习系统(National Patient Safety Reporting and Learning System，NPSRLS)目前的工作成效及其二期平台建设情况。随后，李永斌主任代表中国医院协会做题为《患者安全与质量提升》的报告，在报告中回顾了中国医院协会作为行业领导者，在患者安全目标发布、中国患者安全协作网等工作中发挥的引领作用。三位领导高屋建瓴，深入浅出，从政策制订者、具体实施者和行业领导者的角度，为与会者勾勒出我国患者安全工作的发展历程和方向。
在三地卫计委领导发言环节，刘立飞副处长、刘先夺处长、张仲海主任先后代表三地卫计委、医管局发言。三位领导站在地方行业主管者的角度，对本地区患者安全管理工作进行回顾和探讨，并提出了对于患者安全工作未来发展的思考和建议。
在特邀汇报环节，大会邀请到来自东道主天津市和本次会议承办方北京大学第一医院的优秀汇报案例。首先，天津市人民医院江涛教授做题为《聊聊围手术期发生的那些事儿》报告，江教授作为我国消化外科领域的知名专家，分享了他作为一名外科医生对于患者安全的感悟，并通过多个临床案例强调了关注患者安全的重要性。北大医院医务处林箐副处长做题为《构建患者安全文化，夯实医疗质量基础》报告，报告中介绍了北大医院以“UCC全职业生涯患者安全教育”、“ILIS院内管理模式”和“CPR全社会患者安全文化氛围”为体系的北大医院患者安全管理框架，其中本科生教育、中国患者安全协作网北京工作组、患者安全教育手册(漫画版)等内容给与会者留下深刻印象。
北京大学医学人文研究院王岳教授在下午的主题演讲环节中做题为《医学人文精神与患者安全》的主题演讲。王教授在演讲中多次谈到医学应该是有温度的，医疗界要倡导医学人文精神，医生一定要有为病人服务的理想。强调医学本质上是一门社会科学，“医生在医疗安全方面要成为患者的眼睛”。王教授的演讲，从一位医学法学家和社会医学家的视角，使在场的医疗管理者和临床医生对于患者安全有了更为深刻的理解。
在下午的案例汇报环节，来自北京、天津、河北三地的13位优秀的医疗管理者，用所在医院的真实案例，向所有与会者分享。
相信一天圆满且充实的会议会让与会者对患者安全有更深入的思考，并能启迪未来工作。所有医务工作者，都应竭尽全力，为患者提供更加安全、高效的诊疗服务。患者安全，我们永远在路上!
(医务处 孙璐、王平)
