目录一

　　11月14日，我院每月一次的肺癌MDT交流会再次于放射治疗科会诊室举办。此次会议以“肺癌局部治疗及肺结节外科干预”为主题，由胸外科主办。本次交流会有来自胸外科、呼吸和危重症医学科、放射治疗科、肿瘤化疗科、老年病内科、医学影像科、核医学科及病理科的多位医生积极参会。

　　此次交流会上半场首先由放射治疗科陈佳琰医生分享2018年美国放射肿瘤年会(ASTRO)肺癌放射治疗进展。之后由裕策生物王罗先生分享新生抗原在肿瘤免疫治疗领域的研究进展。此后，胸外科刘敬伟医生向大家介绍亚厘米级肺结节外科干预的思考。下半场则分别由胸外科刘庆浩、黄伟明两位医生做病例分享。最后由胸外科张诗杰副主任医师进行点评及总结。

　　我院肺癌多学科诊疗团队(MDT)仍将继续定期举办学术交流，探讨肺癌领域热点话题、讨论疑难病例，促进医师间的交流与学习，为患者提供最佳治疗建议。

　　(放射治疗科 任雪盈、亓昕)

　　内容总结：

　　一、肺癌放疗联合免疫治疗：

　　1.放疗对免疫治疗的影响：

　　单纯放疗刺激肿瘤抗原释放，但引起远隔效应罕见;

　　Keynote 001 I期研究二次分析：应用pembrolizumab治疗NSCLC中，曾行放疗可改善PFS及OS，提示放疗联合K药可能会增强免疫系统的作用。

　　2.局部晚期NSCLC同步放化疗后免疫维持，介绍了PACIFIC研究：

　　研究设计：一项III期、随机、双盲、安慰剂对照的国际多中心临床研究，用于接受了标准含铂方案同步放化疗后、未发生疾病进展的III期不可切除NSCLC患者应用Durvalumab进行巩固治疗;

　　Durvalumab对比安慰剂组显著延长OS及PFS，且耐受性好，长期随访未观察到新发特殊安全事件;

　　是首个在不可切除的III期NSCLC中取得生存获益的研究，与化疗方案、距离放疗的时间无关。

　　3.单转移灶SBRT治疗+免疫治疗，介绍了PEMBRO-RT研究：

　　对既往接受过至少一线治疗的晚期NSCLC患者，按照1:1随机分配为单用PEM单抗的对照组和单转移灶SBRT(8Gy*3f)+PEM单抗的试验组;

　　12周ORR试验组较对照组提高了近1倍，PFS存在获益，毒性反应无明显增加。

　　二、局部治疗在寡转移肺癌中的应用：

　　1.寡转移肺癌局部巩固治疗：

　　存在≤3个转移灶的IV期肺癌，一线治疗后无进展，分为维持治疗(培美/贝伐/观察组)和试验组/局部巩固治疗组(包括放疗/手术)，进展后可交叉;

　　局部巩固治疗组：PFS存在获益，出现新病灶的时间明显缩短;中位OS明显延长(较对照组延长了24个月);进展后生存：局部巩固治疗组明显高于对照组;

　　一线治疗后0-1个转移灶、N0-1、无CNS转移，更容易从局部巩固治疗中获益。

　　2.EGFR-TKI靶向治疗+局部治疗寡转移肺癌：

　　研究设计：回顾性分析2011-2016年、≤5个转移灶、一线行EGFR-TKI治疗的145名寡转移肺癌患者，分为完全局部治疗组、部分局部治疗组、无局部治疗组;

　　完全局部治疗组存在明显OS、PFS获益，而部分局部及无局部治疗组无明显获益;

　　因此，寡转移肺癌患者，在全身治疗基础上，对所有病灶进行局部巩固治疗PFS及OS均有获益。

　　三、质子大分割放疗同步化疗治疗局部晚期肺癌：

　　一项I期临床试验，20例II/III期局部晚期NSCLC，予质子大分割放疗联合化疗;中位OS27.4个月，2年局控率93.3%，区域控制率77.1%，远处转移控制率74.1%，随访6个月未有严重不良事件发生。

　　四、新生抗原在肿瘤免疫治疗领域的研究进展：

　　新生抗原：指肿瘤体细胞突变带来的肿瘤特异性抗原，直接反应肿瘤免疫原性;

　　TNB：肿瘤基因组编码区中平均每百万碱基区域中检测到的克隆性新生抗原数量;

　　检测突变类型：点突变、插入缺失、融合、SV、克隆性、HLA亲和力;

　　单位：Neos/Mb;Neos表示克隆性抗原数量，Mb表示百万碱基;

　　检测过程中考虑了更多因素，比TMB预测效果更好的免疫用药标志。

　　五、亚厘米级肺结节外科干预的思考：

　　综合Fleischner和BTS肺小结节指南，<5mm者恶性可能性低于1%，>10mm者恶性机率高达15.2%以上，亚厘米级结节介于两者之间;

　　1.实性结节外科干预的考虑因素：

　　结节大小：5～8mm建议观察(6～12月)，如果无变化可延长至18～24月，8～10mm建议穿刺活检或者微创手术;

　　影像学特征：钙化、脂肪成分、边界清晰、位于肺裂或胸膜下，毛刺征、胸膜牵拉征考虑恶性可能大，后期处理技术如MIP、CT衰减系数也许能协助识别性质;

　　倍增时间VDT：以肿瘤体积作为衡量基准，避免了不规则形态结节仅计算直径的误差，可准确衡量肿瘤生长速度;

　　其他：年龄>40y，吸烟史，肺癌家族史，其他恶性肿瘤史，肺气肿、IPF，新发实性结节;

　　综上，部分亚厘米级实性结节，满意下列多个临床特征时，建议等待观察一段时间(3～6月)为宜：5～8mm、影像学下恶性特征不典型、靠近肺裂或胸膜下、不吸烟、无肺癌家族史、其他肿瘤史。

　　2.非实性结节(纯GGO)外科干预的考虑因素：

　　惰性、生长缓慢、倍增时间>400～500days，仅12～24%在5年内进展，消失的GGO强烈建议3～6个月的观察窗口，确认其持续存在;

　　外科干预的考虑因素：出现实性成分，体积增大(d>2mm，或V*2)，社会和心理因素(焦虑、抑郁、强迫症)，医疗资源，年龄。

　　3.部分实性结节(PSN)外科干预的考虑因素：

　　结节大小(>8mm)，实性成分(>6mm或比例>50%)，磨玻璃成分直径增大或实性成分增多，影像学高危表现如空泡征、胸膜牵拉征;

　　推荐必要的3个月观察及“更侵略性”的外科干预，实性成分大小或占比是预后的决定因素;

　　推荐积极治疗：当>8mm或实性成分>6mm，CT诊断准确率高，肿瘤细胞非线性增长，3年内进展比例高达55%。