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创面负压疗法的原理与临床应用

Mechanism and Clinical Practice of Negative Pressure Wound Therapy

作者:周常青 来源:北京大学第一医院 浏览次数: 发布时间:2017-10-30
字号:+-14

  第一部分 创面负压疗法(NPWT)简介

  第二部分 NPWT的发展历程及作用机制

  第三部分 NPWT在我科的应用

  第四部分 NPWT科研及临床进展

  引言:伤口愈合的理想环境

  伤口创面就像是受伤的草坪,草坪修复与创面愈合

  草坪修复: 伤口愈合:

  肥沃的土壤 血供良好的伤口床

  适度的水份 湿润的愈合环境

  杀灭病虫害 控制感染

  秧苗生长剂 生长因子

  创面负压疗法NPWT全面的提供了上述条件,促进伤口创面的愈合。

  第一部分 创面负压疗法(NPWT)简介

  NPWT是采用专用泡沫敷料,利用透明贴膜封闭伤口,使用专用负压泵产生精确控制的的负压,来促进伤口愈合的一种伤口治疗技术。

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  一、创面负压疗法的几种名称:

  l 标准名称:创面负压疗法 NPWT,Negative Pressure Wound Therapy

  l 国外俗称:真空辅助闭合 VAC,Vacuum Assisted Closure

  l 国内俗称:真空封闭引流 VSD,Vacuum Sealing Drainage

  l 曾用名:SAP(Sub-atmospheric pressure therapy),

  l 曾用名:TNP(Topical Negative Pressure Therapy)

  二、NPWT所用的设备和材料

  1、NPWT专用负压泵

  2、NPWT专用耗材(敷料、贴膜、吸盘、引流管、引流瓶)

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  三、NPWT的操作过程:

  1.清创后覆盖大小合适的泡沫敷料

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  2.覆盖贴膜

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  3. 贴膜上剪孔后

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  4.盖上吸盘,连接负压泵

  

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  四、NPWT的优点

  1.使伤口靠拢、缩小,加快闭合。

  2.促进肉芽组织生长,为手术修复创造条件。

  3.植皮术后,固定植皮,替代打包。

  4.保护创面,隔绝外界,不易感染。

  5.易于护理,降低患者疼痛,费用。

  从上世纪90年代起,至今,在全球已有超过7,000,000病患受益于负压治疗。

  五、适用于NPWT治疗的伤口种类

  各种慢性伤口

  压疮(即褥疮)

  糖尿病下肢溃疡

  下肢静脉性溃疡

  放射性溃疡

  各种急性、亚急性伤口(手术、感染、创伤)

  手术切口裂开、感染

  植皮区或供皮区

  创伤,烧伤

  窦道

  筋膜减张切开伤口

  六、NPWT的禁忌症和局限性

  绝对禁忌症包括:

  1、有肿瘤的创面

  2、大量坏死组织未去除的创面:如湿性坏疽、干性焦痂

  3、感染未控制的骨髓炎

  4、创面基底有脆弱的大血管

  NPWT的禁忌症和局限性

  相对禁忌症

  1、活动性出血-- 渗血创面可以应用

  2、暴露的血管和脏器--可用较低的压力40~60 mmHg

  3、较深的窦道或瘘管--深部的坏死组织不易清除干净

  4、严重感染--缩短换药间隔

  七、不良反应:很少且易于处理如:

  1.创面持续出血--注意有无大血管出血

  2.周围湿疹--引流管保持通畅,防止液体淤积

  3.感染加重--缩短换药间隔,抗生素

  4.创面疼痛--减小负压、止疼片

  八、其他要注意的问题:

  1.一台泵不要同时治疗两个患者,防止交叉感染

  2.不要用墙壁中心负压--不能达到最佳的治疗效果:各参数不易控制,过高的负压对创面有害,过低则达不到治疗效果。

  第二部分 NPWT的发展历程及作用机制

  一、NPWT的发展历程

  原始的负压与引流的概念能追溯到远古时代,“拔脓” “药捻”。

  19世纪中叶开始,应用橡胶管引流以及负压的应用。When in doubt, Drain

  此后,各种形式的引流管、条、片、卷,以及负压灌洗技术大量应用

  NPWT 的概念提出

  1962年,A.SAFRONOV采用低负压治疗贴膜封闭后的慢性创面,认为低负压除了引流作用外还能起到刺激创面修复的作用 。

  1983年,Broome等使用“聚氨酯泡沫三明治”敷料。

  1986起“Kremlin Papers”:俄国医生的5篇文章.

  1997年,美国Morykwas和Argenta医生2-4 发表了三篇 文章,确立了NPWT的地位和治疗规范

  此后关于NPWT在各种类型创面治疗中取得良好效果的文献层出不穷

  二、NPWT的创新点

  NPWT是 创面敷料的材料创新 与 负压引流的技术发展 相结合而诞生的新技术。

  NPWT较之传统负压引流的创新点


 

NPWT

传统引流

治疗对象

治疗开放的伤口和创面

术后闭合的腔隙

治疗目的

刺激组织增生,加快闭合

防止积液、积血

材料与设备

透明贴膜,泡沫敷料,专用负压泵

各种引流管,各种负压源

负压大小

负压较低(50150mmHg

负压较高(200300mmHg

负压间歇

间歇负压或持续负压

一般用持续负压

 

 


  三、NPWT 的作用机制(The various mechanisms of action)

  NPWT两大效应:

  缩小外延:一用上负压,即刻就可以看到伤口组织向中心靠拢

  (宏形变Macro-deformation )

  增加内涵:几天后,促进肉芽组织生长使伤口变小

  (微形变Micro-deformation及其他)

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  缩小外延:向中央聚拢缩小伤口(宏形变)

  视频:负压创面疗法缩小腹部伤口裂开

  增加内涵:NPWT 促进肉芽组织形成的机制

  微形变(Micro-deformation)刺激细胞增殖

  增加局部血流,减轻水肿

  保持创面良好的液体环境。

  减轻感染。

  1、微形变刺激细胞增殖

  负压作用于创面引起“宏形变”与“微形变”

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  2、NPWT增加创面血流

  动物实验,激光多普勒,使用间断模式-125 mmHg,血流峰值是基线的四倍

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  增加血流的机制:减轻水肿,塌陷的血管再开放

  增加血流的机制:刺激新生微血管增殖

  局部血液灌注在伤口愈合过程中的作用

  3、保持良好的创面液体环境(不旱不涝)

  防止创面干燥:组织修复需要湿润愈合环境

  防止创面液体堆积:

  成为微生物繁殖的培养基,容易出现创面感染。

  创面渗液中含有不利于组织修复的有害物质如乳酸,基质金属蛋白酶(MMP),过多的炎性介质等

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4、减轻感染

  体外实验证明,细菌在负压环境下,生存和繁殖能力下降

  吸走细菌滋生的液体环境

  改善血供带来更多的抗感染能力

  防止外界污染

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  NPWT 促进伤口愈合的作用机制(总结)

  第三部分 NPWT在我科的应用

  2004年我院与美国关于NPWT学术交流得到卫生部王陇德副部长的支持,赴美学习后开始临床研究和实践

  2005年,周常青等,翻译《美国负压创面治疗技术》

  2008年,周常青等,创面负压疗法治疗慢性溃疡23例临床观察

  2010年,温冰等,创面负压治疗技术在供皮区创面的应用

  临床应用病例。

  第四部分 NPWT科研及临床进展

  一、1997 年里程碑论文简介

  1、创面血供增加

  当使用-125 mmHg是血流峰值是基线的四倍

  当使用-400 mmHg或以上血流量会低于基线

  使用间歇模式治疗,可以看到一个反复的血流增加

  结论:对血供增加最有利的的设定是-125 mmHg

  

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2、促进肉芽组织形成

  1.治疗组的肉芽组织生长较对照组的明显加快(使用连续和间隙治疗模式)

  2.使用连续负压治疗(125mmHg)平均快63.3%,使用间隙负压治疗的伤口平均快103.4%

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l 3、细菌计数下降

  1.第五天,每克组织细菌量较对照组明显降低。n=5,p<0.05

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  4、任意皮瓣存活增加

  1.12cm×3cm皮瓣,治疗组较对照组存活长度增加。

  2.67.4%, 24.3cm2 vs 51.2%,18.4cm2

  3.n=5, P<0.01

  临床实验结果 (-125mmHg)

  1.300 伤口 (175 慢性,94 亚急性,31 急性)

  2.296 良好治疗效果。

  二、最新研究进展

  1.微形变的机制研究 Microdeformation and regulation of biochemical mediator expression play a role in the improved outcomes seen in NPWT.

  2.NPWT 应用于多学科的应用 Various Wounds Practice Orthopedic/ Burn/Plastic Surg./ Head/ Maxilloficial Surg./ Sternal Wounds/ Thoracic Wounds/ Gynecologic Surg./ Pediatrics/ Infected Wounds

  3.治疗参数设定:目的不同,模式不同 Different Goal, Different Mode of Action

  三、目前循证医学研究进展

  1.对随机对照试验的荟萃分析提示NPWT是对于慢性创面有良好疗效的治疗方法。

  2.发表偏倚未能完全排除。

  3.循证医学二类证据。

  四、NPWT 国际共识

  l NPWT专家组文献回顾

  l 分析Pubmed(1996,10~2010,8)

  l 检索词:“NPWT” or“ VAC” or “TNP”

  l 1064篇文献被检索,分析其中213篇全文

  NPWT的治疗目标

  1.处理和保护创面

  2.为手术准备创面或加快伤口二级愈合

  3.改善植皮术后成活

  4.增进伤口患者舒适度

  5.降低费用

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  负压的使用大大缩短病程,减轻了病患经济成本,改善生活质量

  五、临床常见问题的讨论

  1、伤口填塞物的选择,泡沫,纱布?

  Foam or gauze?

  1.负压是治疗手段

  2.泡沫敷料是将负压均匀传递到创面的最好的载体

  泡沫敷料(foam)的优点

  1.更大的宏形变有利于缩小伤口

  2.更明显的微形变有利于肉芽组织生长

  3.不易堵塞

  负压传导均匀

  2、何时需要创面接触层Wound Contact Layer

  1.好处:

  保护基底,肠管,植皮

  减轻肉芽组织长入泡沫微孔,换药时损伤小,疼痛轻

  特殊材料可产生相应效果,如银离子敷料

  2.坏处:减低压力,减低微形变对肉芽的刺激

  3、负压大小的影响Vacuum level

  -50~-150 mmHg

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  4、持续负压还是间歇?continue or intermittent?

  l 间歇负压对增加创面血供更有力。一张一弛按摩创面(Wound Massage),特别适用于创面渗出少,血供差的创面:比如糖尿病足,下肢静脉性溃疡,放射性溃疡等

  l 持续负压对吸走渗液、组织靠拢更有利,适用于血供好,渗出多的创面。

  l 常用周期设定:启动5min,停止2min

  5、墙壁中心负压能否代替专用负压泵?Pump or wall suction?

  l 不易达到最佳的治疗效果,负压大小不易控制:

  l 对于脆弱的创面,过高的负压会产生明显的损害。

  6、NPWT敷料更换频率(dressing change frequency)

  l 慢性无感染创面5~7天为宜

  l 感染明显渗出多者2~3天为宜

  7、NPWT 作为控制感染的辅助措施?

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  参考文献

  [1 ] Fleischmann W, Strecker W,Bombelli M , et al . Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures [J ] . Unfallchirurg , 1993 ,96 (9) :488 - 492.

  [2 ] Morykwas M J ,Argenta L C ,Shelton - Brown E I , et al . Vacuum -assisted closure :A new method for wound control and treatment :Animal studies and basic foundation [J ] . Ann Plast Surg , 1997 , 38(6) :553 - 562.

  [3 ] Argenta L C , Morykwas M J . Vacuum - assisted closure : A new method for wound control and treatment :Clinical experience[J ] . Ann Plast Surg ,1997 ,38 (6) :563 - 576.

  [4 ] Morykwas, MJ; Argenta, LC: Nonsurgical modalities to enhance healing and care of soft tissue wounds. Journal of Southern Orthopedic Association 1997: 6: 279-288.

  [5] E. Kruga, L. Bergb, C. Leec, et al . Evidence-based recommendations for the use of Negative Pressure Wound Therapy in traumatic wounds and reconstructive surgery: Steps towards an international consensus. Injury, Int. J. Care Injured 42 (2011) S1, S1–S12

   [6] H. Birke-Sorensen a, M. Malmsjo b, P. Rome c, et al . Evidence-based recommendations for negative pressure wound therapy: Treatment variables (pressure levels, wound filler and contact layer) e Step


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