项目名称

申办方/项目来源

CFDA批件号/课题批号

合同研究组织

第三方中心实验室

合作单位类别

 c中方  c外方

我院合作方式

 c牵头 c参加  c独立

合作单位名称

1.
     2.
     3.

中方单位性质

□A.科研院所  □B.高等院校   □C.医院   □D.其他医疗机构
     □E.企业      □F.其他（请说明：）

外方单位性质
     (包括合资)

□A.科研院所  □B.高等院校   □C.医院   □D.其他医疗机构
     □E.企业      □F.其他（请说明：）

申请活动类型

c采集c收集（保藏、国际合作）c出口、出境
     （同时涉及多个活动类型的须多选）

遗传
     资源

名称

数量

规格

单位

北京大学第一医院

项目负责人签字：

日期：

药物临床试验机构/科研处审核（签字盖章）：

日期：