2018年除夕前，北大医院收治了一位发热并发凝血障碍的患者，病情快速进展而凶险不已，多学科专家联合为他紧急会诊，在一周之内快速“破案”，揪出了凶险病情背后的原因——莱姆病，随后采取了针对性的治疗，现在已经平安出院。林连君副主任医师的诊疗手记描述了这个曲折的故事。

隐蔽之敌

　　快要过年了，同事们在窗户上贴上了窗花，春节的气氛越来越浓。“几年没回家陪老人过年了，今年回家过年么？”我心里在盘算着过年的计划。下午，医务处打来电话，一位干部参加青海扶贫调研，返京一周后出现持续高热十多天，“不会是流感吧？”我立刻安排了门诊相关检查并收入病房，团队进入了临战状态。

　　推开病房的门，病床上躺着的男子50多岁，面露倦容、尽显疲态，体温40度，有轻度谵妄。我摸了摸脉搏，发现脉率并没有出现和体温对应的增快，身上有散在的红色皮疹；血液检查提示白细胞总数是正常范围内低限值，炎症指标和肝功能指标升高，凝血功能明显异常；院外应用抗生素效果不佳。

　　经验和直觉告诉我，这不是一例常见原因导致的发热。结合患者去过青海的病史，团队决定先除外常见感染，同时考虑少见病原体的感染。

　　马上就是春节了，团队争分夺秒地做了各项加急检查：胸腹部CT检查，寻找感染灶；抽血化验，明确感染、自身免疫性疾病、肿瘤等可能因素；快速联系友谊医院北京热带医学研究所临床检验中心，圈定了包括伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病、莱姆病、寄生虫等在内的7种病原体进行检测。

　　医嘱在一条条的出，我和团队其它成员暗自祈祷：希望能在春节前找到病因。傍晚，检查结果陆续出来了。影像检查未见明确感染灶，和预判一致；血液检查提示有多种自身免疫疾病相关的抗体，难道是自身免疫性疾病？热带病原体的检验还需要等几天才出结果。

　　关于病情的信息越来越多，可是有用的线索却不多，难以让我们做出判断，重重迷雾使得病情扑朔迷离。

　　侦查还得继续。这一天，我们反复多次询问患者病史，尤其详细询问患者接触史，列出了9个问题以表格形式请他填写，并请他重点列出在青海的具体路径和生活情况，细致到喝的牛奶是否加热过、衣着、洗澡、室内温度等小的细节；这一天，团队查找了文献资料，反复琢磨患者情况，生怕漏掉任何一个可疑的线索。头皮、腹股沟等隐匿部位是否存在皮疹、焦痂等都可能是我们在黑暗中摸索的指路明灯……

　　当我完成这一天内第三次对患者的病史采集和体格检查后，已是晚上9点。走在北京冬夜的街头，我心中是一个比夜空还要漆黑的谜团——我们看不见的敌人是谁？它到底隐藏在哪里？

挑战重重

　　更大的挑战还在后边，仿佛潜藏在暗处的伏地魔，随时吞噬生命——患者凝血指标严重异常，更要命的是，这些指标在进行性恶化。这意味着他随时面临重要脏器出血的风险。对于一位10多天前还正常工作、正常生活的人而言，如果突发脑出血或其他重要脏器出血而致残甚或危及生命，将是灾难性的事件，无论对谁而言，都是一个重大的打击和损失。

　　病情的危重，时间的紧迫，诊断的不明朗，以及来自各方面的压力，蜂拥而至。他的病情也及时的向工作单位和上级部门做了汇报，领导来到病房，同家属一样着急、焦虑、紧张，我们一边积极为患者完善检查，一边和患者家属和单位领导耐心地沟通。

　　坐在他爱人面前，我尽力全面的告诉她病情严重程度以及我们的分析处理，这位淳朴的阿姨满脸焦急、眼含泪水。面对着她焦灼期待的眼神，面对心中不解的谜团，虽然前方的道路仍不明朗，我坚定的对她说，“请您相信我们北大医院，我们一定会尽全力为患者明确诊断。”

　　窗户玻璃上是氤氲的热气，我走出病房，屋外的风寒冷而清冽，我努力不去回想她含泪的双眼。压力也是动力，重托即是信任。我对自己说，“任前方刀光剑影，我和我们的团队必须毫不惧怕、一往无前。”我坚信，在这场和病魔的较量中，我们一定会赢，因为我们身后是北大医院强大的学科综合力量。

　　和家属还没谈完话，血液内科的马明信老教授就前来支援会诊。他把所有化验单一张张铺在桌子上，横向纵向对比各种指标。一位渊博的老专家立体而多层面的诊疗思维逐渐浮现在团队成员面前，大家不禁感慨而敬仰地看着他，只听老专家用山东味儿的普通话谦虚的说，“你们真是给我出了个难题儿，这个病人真是难，把我难住了，我得好好琢磨琢磨。”他建议团队给患者补做了几项检查，并把血涂片带走，说“我帮你们送到门诊，我还可以和那里的大夫当面沟通一下，有了消息我立刻回复你们。”

　　我们为患者安排了对症治疗，新鲜的冰冻血浆缓缓输入患者体内，异常的凝血功能会被纠正吗？答案到底在哪里？

取得突破

　　时间滴答，病人仍持续高热、凝血功能进一步恶化，我们和随时可能突如其来的死亡杀手赛跑，一定要赢得这场战斗。

　　一大早，带着“难题儿”离开的马明信教授邀请血液内科老主任虞积仁教授前来会诊，大家再次一起分析讨论。感染疾病科斯崇文教授和王贵强教授也前来会诊，这个不解之谜的答案有没有可能是伤寒、布氏杆菌病、立克次体感染？是否感染了我们没有涵盖和考虑的病原体？为此，团队又紧锣密鼓、快马加鞭地联系第三方机构做病原学检测，赶在放假前联系好了送检事宜。

　　令人振奋的是，之前团队送检于北京热带医学研究所临床检验中心的标本搭上了春节前的末班车，结果提示：莱姆病抗体高滴度阳性！找病因的过程终于有了突破！

　　不怕有异常、就怕没异常，兴奋之余，静下来思考：患者是莱姆病吗？工作这些年，我从未见过一例莱姆病患者；新闻报道上，加拿大曾用1年多的时间确诊了一例莱姆病。于是，Up to date成了我们认识莱姆病的利器。

　　莱姆病是由蜱虫叮咬传播伯氏疏螺旋体的疾病，多发生在草场、树林。患者曾去过青海，但他是寒冬腊月去的，穿着冬衣、几乎全副武装，被蜱虫叮咬的几率大吗？从症状上说，除发热、游走性红斑外，莱姆病多数有神经系统症状、心血管系统表现、关节受累。但他的症状不太符合。而且，退一步讲，即使莱姆病抗体检测是阳性，而该患者血中有很多自身抗体，这个结果会是假阳性吗？

　　一系列问题又驱使团队继续层层分析、抽丝剥茧，并再次详细采集患者的接触史和发病经过。最终，我们决定按照疑似莱姆病、同时密切排查其他病原体，将抗生素调整为头孢曲松+米诺环素。

　　取得突破的这一天是除夕，虽然病因还没有找到，但是出现了曙光，我们很兴奋。我们将患者病情向患者所在单位和上级领导做了及时的汇报，他的同事和家人都在关心着他，虽然病痛在身，但某种意义上，他又是幸运的。

曙光在望

　　新年的钟声敲响了，我们的团队守着这个高热、凝血异常的患者，迎来了狗年。

　　大年初一，我来病房看他，发现他体温有下降趋势，真是好消息！但他的凝血指标还在恶化，我决定还按疑似莱姆病治疗，继续输注新鲜血浆纠正凝血功能。

　　初二，病人体温继续改善，凝血虽异常，但无继续恶化，情况开始好转；疑似莱姆病这个诊断靠谱！

　　初三，我来到病房查看患者情况，他比前一天的状况还要好！大家都非常高兴，我们的诊治方向是正确的！我的心稍稍安定下来，计划回家过年。

　　初四，我回山东看望父母，下午接到值班医生的电话：“我忍不住告诉您一个好消息，咱们的病人不发烧了，凝血也正常了，太开心了”。电话这头我也无法控制自己兴奋而激动的心。

　　初五，凌晨四点，我从山东出发返京。一到北京就直接去医院查房，这个患者简直换了一个人一样。亲眼所见，我揪着的心落了下来。

　　初六，病人情况稳定，终于踏实了，我对他说，“您要加油啊，我们也加油，一定会给您诊断明确的。”

终于确诊

　　初七上班了，兄弟单位送检的血液结果提示，随着患者病情好转，莱姆病抗体滴度逐渐下降。又过了几天，正月十四，CDC告诉我们，这例患者莱姆病核酸检测阳性！

　　这例疑难危重而又不典型的莱姆病终于确诊了，我们立即向斯崇文教授汇报这一消息，老专家说，“由于这个病人诊断干预的非常及时，所以没有出现明显的心脏和神经系统受累表现”。原来如此，一颗悬着的心终于落地。

　　年过去了，正月十五的凌晨，我写完最后一份病例报告发往上级部门。“总算松了一口气，又在病房过了一个忙碌的年。”打开窗户，一股春风扑面而来。

　　我仿佛看到王海燕教授对我点头微笑，三年前她教我，对疑难病例的诊断要“大胆假设、小心求证”，三年后的春节，我们团队正是这么做的，虽然他的症状没有特异性，但我们紧锣密鼓、快马加鞭，没有错过一丝蛛丝马迹的可疑之处，及时检测莱姆病抗体并得到了验证。这个过程得益于多学科团队的精诚合作、综合医院的强大实力和患者对我们的信任，而病人的诊治及时、好转恢复，是2018春节最好的礼物。

　　春节承载着千家万户的团圆幸福梦，守护健康，是我们的职责；我们的坚持和执着，正是希望每一份托付都值得。又是新的春天，希望每一个家庭都健康平安，每一个春节都团圆幸福！

（老年病内科  林连君）