超声造影新技术临床应用

一、技术简介

脏器声学造影又称超声造影（Contrast Enhanced Ultrasound），是继灰阶超声、彩色多普勒超声技术后，超声技术的第三次革命，极大推动了临床超声诊断的发展。2014年12月北大医院超声诊断中心相继开展了肝脏、肾脏、脾脏、甲状腺、乳腺、阴囊等组织器官的超声造影检查。

目前临床使用的第二代造影剂声诺维（Sonovue）生物半衰期短（约12min），无肝肾毒性，不良反应轻微或可逆，过敏反应发生率极低(小于万分之一)，安全性高，可短时间多次检查，无放射性。因此非常适合于青少年患者、肝肾功能不全患者、不宜或不愿意接受放射性检查的患者。在超声影像中应用声诺维可以提高血液回波率，从而提高信噪比，显示不同组织间差异及病灶血流灌注在时间及强度上的差别。目前超声造影剂声诺维及检查费用均已进入医保报销目录。

超声造影广泛应用于心肌、肝脏、肾脏、胰腺、脾脏、甲状腺、乳腺、血管、大脑、子宫输卵管等组织器官的检查，用于肿瘤的诊断、了解脏器的血流灌注及管道的通畅程度，在肿瘤的检出和疾病的鉴别诊断中具有重要意义，并且简便、无肝肾毒性，比较常规超声技术，诊断效能明显提高（技术的优势对比）。

二、适宜群体

行超声造影检查请在超声诊断中心进行预约，临床医生开具超声造影检查申请单，患者按照预约时间至指定检查诊室。主要适宜的患者群体具体如下：

（一）乳腺及甲状腺超声造影适应证

1.  乳腺病变的定性诊断，如：

（1）常规超声良恶性鉴别困难的病例。

（2） 触诊和/或其他影像学检查发现异常，而常规超声难以确定是否为病灶的病例。

2.  乳腺癌术后复发与瘢痕鉴别。

3.  引导乳腺肿瘤活检（对于增强区进行活检，有助于提高活检的阳性率）。

4.  乳腺癌非手术治疗（新辅助化疗等）的疗效评估包括治疗前后病灶范围、数目及活性程度等判断。

5. 甲状腺结节的鉴别诊断。

6. 甲状腺结节或病变穿刺活检部位的判断。

（二）胰腺超声造影适应证

1.  胰腺局灶性病变（Focal Pancreatic lesion, FPL）的定性诊断，如：

（1）常规超声或体检时偶然发现的病变。

（2）其他影像检查（CT或MRI）发现的胰腺局灶性病变。

（3）有恶性肿瘤病史，超声随访中发现的胰腺病变。

（4） 慢性胰腺炎胰腺不规则肿大。

2.  常规超声显示不清的胰腺病变，或者其它影像检查发现病变但常规超声未能显示或显示不清，CEUS可提高检测病变的灵敏度并进一步做出定性诊断，或在CEUS引导下进行组织活检、介入治疗。或者常规超声检查疑似存在胰腺病变，可用超声造影予以确认或排除。

（三）肝脏超声造影适应证

1.  肝脏局灶性病变（Focal liver lesions, FLL）的定性诊断，如：

（1）常规超声检查或体检时偶然发现的病变。

（2）慢性肝炎、肝硬化常规超声筛查时发现的病变。

（3）有恶性肿瘤病史，定期超声随访中发现的病变。

（4）肝内脉管（门静脉/肝静脉/下腔静脉/胆管）内的栓塞物，不能明确其性质。

（5）复杂性囊肿或囊实性肿物。

2.  常规超声疑似存在病变，或者其它影像检查发现病变但常规超声未能显示或显示不清，CEUS可提高灵敏度并进一步做出定性诊断，或在CEUS引导下进行组织活检、介入治疗。

3.  肝外伤。

4.  肝脏肿瘤消融治疗中CEUS的应用：

（1）治疗前明确肿瘤性质、大小、位置、数目及血供状况。

（2）治疗中引导定位。常规超声上病灶显示不清或边界模糊、肿瘤残留或局部复发难以与原先的消融灶区分时，可采用CEUS引导靶向穿刺，以达到精准的治疗。

（3）治疗结束后即刻或次日判定消融是否有效，以确定是否需要补充治疗。

（4）随访中判定肿瘤的局部治疗效果。

5.  肝癌局部治疗疗效的评价。

（四）胆囊超声造影适应证

1.  胆囊内不移动的胆泥、血块或声影不明显的结石与隆起性病变或实质性占位病变（息肉、腺瘤、癌）鉴别。 

2.  胆囊息肉型病变的良恶性鉴别（胆固醇性息肉、局限性腺肌增生症、腺瘤等良性病变与息肉型胆囊癌鉴别）。

3.  胆囊厚壁型病变的良恶性鉴别（胆囊炎、胆囊腺肌增生症等良性病变与厚壁型胆囊癌鉴别）。

4.  胆囊癌浸润范围及肝转移情况判断。

5.  胆囊炎急性发作疑穿孔时帮助明确诊断。

（五）肾脏超声造影适应证

1.  肾脏局灶性病变的定性诊断，如：

（1）先天性肾结构异常（如肾柱肥大、亚肾连接不良等）与实性肾肿瘤的鉴别诊断。

（2）肾实质囊实性占位病变的鉴别诊断。

（3）肾集合系统内占位性病变的检出与鉴别诊断。

2.  肾外伤（详见「腹部实质性器官创伤超声造影临床应用指南」）。

3.  肾血管性病变的评估，包括肾动脉狭窄、动脉瘤、动静脉瘘、肾梗死及血管内栓子的鉴别。

4.  肾移植，主要指肾移植术后评估及随访。

5.  肾肿瘤介入诊疗中的应用，如：

（1）术前了解肿瘤血流灌注特点，以引导穿刺活检。

（2）肾脏肿瘤消融治疗的术中引导、术后即刻评估及远期随访。

6.  适用于CT/MRI造影剂有禁忌的肾占位性病变患者。

7.  慢性弥漫性肾病变的血流灌注定量分析。

8. 肾脏肿瘤化疗疗效评估。

三、经典案例

案例一：一例18岁高中三年级男生发作性心悸、头晕，血压升高三年入院，血压最高192/100mmHg，曾查尿多巴胺升高（591ug/24h），常规超声诊断为左肾上腺肿物，第一次常规超声诊断为实性肿物（图1），第二次诊断为囊实性肿物，入院后增强CT提示：左侧肾上腺区类圆形囊性病变，壁薄而均匀，似可见点状钙化，其内可见分隔，增强扫描未见强化，与肾上腺外侧肢关系密切，考虑肾上腺囊肿可能。临床因常规超声与增强CT对病变性质判断不一致，再次申请超声检查，张秀梅副主任医师建议超声造影，在患者及临床医生知情同意后进行，发现病灶内始终无造影剂进入（图2、图3），病灶呈分叶状，边界清晰，超声造影考虑为囊性病变合并血肿可能，与增强CT相符，手术病理诊断为成熟性囊性畸胎瘤伴出血及纤维组织增生。

图1： 常规超声：左肾上腺区低回声肿物

图2：超声造影：注射造影剂后22s病灶无增强

图3：超声造影：注射造剂后120s病灶无增强

案例二：另一例13岁男性患者，因发现右侧睾丸肿大三年就诊，行常规超声及超声造影检查。常规超声探及右侧睾丸中下部一个囊实性肿物，其下部可见数个片状强回声后伴声影。超声造影显示动脉期肿物边缘及分隔呈明显强化，全程强化程度高于周围睾丸实质，延迟期造影剂退出晚于睾丸实质，呈“快进慢退”表现，肿物内部囊性区及部分实性区无强化（图4）。超声诊断右侧睾丸肿物，考虑畸胎瘤。经手术证实右侧睾丸肿物为成熟性畸胎瘤。儿童期睾丸肿瘤不仅较少见而且病理类型复杂多样，定性诊断比较困难。睾丸畸胎瘤属于生殖细胞肿瘤，关于睾丸畸胎瘤的超声表现多为个案报道，超声造影表现的文献鲜见，超声造影能够提高对肿瘤内部微血管的敏感性，对于病灶边界、血供状态的显示均优于常规超声，因此能够提供更多的信息，这对睾丸畸胎瘤的诊断及良恶性鉴别具有重要意义。该病例以“超声造影诊断儿童睾丸畸胎瘤一例”为题目发表在2017年9期《中华泌尿外科杂志》上。

图4： 超声造影图像：动脉期肿物边缘及分隔呈明显强化，全程强化程度高于周围睾丸实质（左+中，双幅图像）。延迟期造影剂退出晚于睾丸实质，呈“快进慢退”表现（右）。肿物内部囊性区及部分实性区无强化。