经过五年来的精耕细作，我院内分泌内科的糖尿病共同照护管理——“互联网+”糖尿病全病程自我管理支持模式，已经成为了糖尿病管理领域的新的标杆。为了总结该模式发展以来的经验和启示，2021年12月，我院内分泌内科召开了糖尿病共同照护五周年总结及经验分享会。大会以线上和线下结合的方式举行，邀请来自国家和北京市卫生行政管理部门、社区卫生服务中心、互联网技术部门的领导与嘉宾共同研讨。精彩实用的内容吸引了全国同道的关注，共有两万余人在线下和线上平台聆听了此次会议。

始于初心，成于创新

　　我院院长刘新民致开幕辞。他谈到，从上个世纪八十年代初起，我院就开展了糖尿病患者教育，探索糖尿病健康管理的经验和模式。随着时代进步，互联网技术加速了糖尿病健康管理的演化和发展，内分泌内科在参考国际国内优秀经验的基础上，将共同照护实践落地，五年来该项工作做得有声有色，引领带动全国各级医疗机构在糖尿病管理中取得了良好效果，在慢病管理领域走在了时代前列，展现了北大医院人的担当。

　　接下来，内分泌内科主任张俊清教授作了主题报告《始于初心，成于创新》，介绍了共同照护五年来的探索、发展历程和取得的成果。

　　慢病管理的核心是改善患者健康行为。北大医院在2016年10月正式以共同照护模式开展糖尿病管理，通过组建多学科（MDT）团队、利用移动互联网、物联网等先进技术，为患者提供糖尿病自我管理教育与支持。在不断实践、总结和创新的过程中，共同照护模式从最初的雏形，逐步发展形成了现在线下线上、院内院外、软件硬件服务一体化模式，实现了糖尿病全病程规范化管理。

　　五年来，内分泌内科逐步把对慢病的思考与设想融入共同照护，从多角度、多维度进行探究和尝试，使其适用于各级医疗机构，服务于更多的糖尿病患者。截至目前，全国26个地市、90余家医院，在北大医院首创的糖尿病共同照护模式下，管理了近六万名患者，取得了规范管理率70%、糖化血红蛋白达标率65%、血压血脂血糖综合达标率29%的良好效果。

　　新冠肺炎疫情发生以来，共同照护为患者提供了安心的服务和更多的选择，真正做到了让患者在家有人管理、健康有人惦记。北大医院共同照护团队在管理中还开展了经济效益层面的探索，为慢病防治相关收费政策提供依据。在今后，内分泌内科会继续努力，促进慢病管理多学科、多领域、多部门的深入交叉融合，共同推动慢性病管理等医疗服务高质量发展。

整体推进，协同发力

　　在嘉宾讨论和对话环节，来自国家卫生健康委基层司、国家卫生健康委卫生发展研究中心、北京市卫生健康委、北京市社区卫生协会、移动健康研究院及iHealth团队的领导和嘉宾们，针对慢病管理的政策、实施及付费展开了讨论。

　　国家卫生健康委基层司公共卫生处黄磊介绍了国家在基层慢病防治方面的政策措施及相关工作进展。国家卫生健康委卫生发展研究中心主任顾雪非针对将新型慢病管理模式纳入医保的问题进行了解答。北京市卫生健康委基层处处长禹震分享了北京市基层慢病管理的现状，认为共同照护在发挥示范作用的基础上加强规范化，同时在医防协同、医患协力的方向上做出努力。

　　北京市社区卫生协会王立宇会长认为，共同照护在基层推广和应用的同时，需要思考模式标准化的问题。《健康报》前主编、资深媒体人周冰认为，共同照护应进一步扩大宣传和推广，以便发挥更大的价值。iHealth团队副总周鸿峰介绍了共同照护的技术架构。

灵活多样，同质管理

　　在“新突破”专题讨论环节，全国各地参照共同照护模式开展糖尿病健康管理的医疗机构分享了自身在开展工作中的经验和思考，充分显示了共同照护模式的灵活性、多样性、普适性，达到了同质化的良好管理效果。

　　东风社区卫生服务中心是第一家开展共同照护糖尿病管理的社区卫生服务中心，院长苗杰分享了《社区应用共同照护管理2型糖尿病模式探索》。安徽医科大学附属第一医院内分泌内科主任、中华医学会糖尿病学会教育管理学组组长章秋在《糖尿病教育也应“双减”，将糖尿病教育落地实践》的分享中指出，通过多学科团队开展的糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）提高了病人自我管理的效能。华中科技大学附属协和医院内分泌内科主任曾天舒在《共同照护在武汉的本地化创新应用》的分享中认为，临床药师这一新角色可参与到共同照护模式中。四川省人民医院是共同照护模式在四川省成都市的付费试点医院，杨艳主任就《付费探索之路——糖尿病诊疗照护O+O新模式的实践与成果》展开分享。

　　西安交通大学第二附属医院内分泌内科主任徐静在《共同照护与MMC协同发展1+1>2》的分享中谈到，共同照护可以利用MMC模式的设备仪器为患者提供更加全面的筛查服务。甘肃省人民医院内分泌内科主任权金星做了《开展全科室照护经验》的分享，谈到需要关注不同医生的看诊需求，才能达到良好的管理效果。河北医科大学第一医院内分泌内科周慧敏主任做了《共同照护全院血糖管理》为主题的分享。北京市朝阳区安贞社区卫生服务中心院长张楠在《共同照护模式在社区的新探索》的分享中指出，共同照护能让医患充分沟通，有助于家庭医生签约政策的全面落实。

坚持探索，不懈奋斗

　　各位专家的分享贴近实践，有很强的操作性和示范性，更为即将开展共同照护模式的医疗机构增强了信心。在云端授牌环节中，内分泌内科的张俊清主任与郭晓蕙教授为26家全国各地的各级医疗机构授予共同照护糖尿病规范化诊疗管理医联体协作单位，感谢他们对慢病管理行业做出的贡献，希望将来可以有更多医疗机构加入到这一行列中。

　　我院内分泌内科李昂副主任医师就《创新思维，创新行动》的话题，分享了共同照护线下线上全病程规范化管理的科研依据及经验。董爱梅副主任医师在《共同照护门诊下的分级诊疗方案》的分享中指出，糖尿病分级诊疗制度的核心是要建立一个以患者为中心、同质化的医疗服务，达到“简、廉、便、全、益”的目的。

　　在示教环节，北大医院共同照护团队以工作坊的模式，逐一展示了医生利用动机性访谈等方法与患者沟通、糖尿病教育者为患者提供自我管理能力的教育与支持、并发症筛查以及院外服务等重要流程，为其他开展糖尿病共同照护模式、以及对这一模式感兴趣的医疗团队做出了示范。

　　会议最后，张俊清主任做了总结。本次会议对北大医院共同照护糖尿病管理模式的理念、流程、成果、展望等方面展开了探讨。作为国家队医院，北大医院要肩负起新时代赋予的责任与使命，守正创新，坚持不懈，继续在基层推广共同照护这一新型慢病防治理念和策略，积极探索更加完善的慢病医疗保障制度，通过整合社会资源提升慢病防控的效率，让更多的医患获益。

　　（内分泌内科）