八旬老人突发剧烈胸痛

　　4月5日清晨，北大医院急诊科送来一位内蒙籍84岁高龄的奶奶。这位奶奶1小时前出现剧烈的胸背疼痛，疼痛向腹部放射，口服常规止疼药物已经无法缓解，同时测得血压223/87mmHg，出现早期心衰症状。

　　高龄老人+剧烈胸痛+恶性高血压，这有生命危险！北大医院急诊科当班医生立即启动胸痛中心绿色通道，排除急性冠脉综合征后，医学影像科迅速完成了全主动脉CTA检查。结果让急诊医生更为心惊：胸主动脉夹层，腹主动脉瘤，双侧肾动脉狭窄（接近闭塞），双侧胸腔积液，全身多发动脉硬化（图1）。

　　这样危重的病情必须马上手术救治！急诊科即刻联系介入血管外科，牛国晨副主任医师迅速赶来会诊，提出了治疗意见：胸主动脉夹层存在症状，严重高血压与双侧肾动脉狭窄相关，均存在介入手术指征；腹主动脉瘤已发现多年，病情相对稳定，暂无手术指征。考虑患者虽高龄，伴随病症多，但平素生活自理，充分与家属沟通后，家属同意进行介入手术治疗！

第一次手术：降服恶性高血压

　　医疗团队没有犹豫，马上开始准备后续治疗。为了让急性期发作的恶性高血压能得到控制，便于手术取得最佳效果，急诊科薛硕主治医师等为奶奶进行了密切的监护和严格的降压治疗，在大剂量静脉降压药物的使用下，奶奶收缩压降至150mmHg，此时，奶奶的核酸检测结果回报为阴性。大家马上把奶奶转入介入血管外科病房。

　　介入血管外科此时已做好了准备，杨敏主任医师主持安排了会诊，并制定了治疗方案。手术前先控制血压，纠正电解质紊乱、心功能不全等内科情况，待生命体征趋于稳定后再安排手术；手术先解决双侧肾动脉狭窄，尽快缓解高血压及心功能不全。

　　4月11日，牛国晨副主任医师主刀为奶奶进行双侧肾动脉腔内成形术（图2），凭借丰富的肾动脉介入治疗经验，克服迂曲入路、多发钙化及动脉瘤样扩张的挑战，以最快速度完成了手术。手术顺利完成，也取得了预期治疗效果，奶奶恶性高血压得到了纠正，血压在停用静脉降压药后也能达标了。

第二次手术：风险重重

　　第一次手术完成后，看到奶奶的血压得到控制，医疗团队很是欣慰，这意味着奶奶已离生命危险远一些了。可是，大家仍没有放松警惕，因为最大的生命威胁仍没有解除——主动脉夹层仍要尽快治疗！而且，奶奶的胸背疼痛症状在血压控制后有所缓解，但仍然存在。

　　医疗团队为奶奶再次复查CTA，提示胸主动脉夹层的病变有进展。这挑战着医疗团队的决断：积极治疗，刚刚完成第一次手术，马上进行第二次手术所冒的风险太大；继续保守治疗，主动脉夹层病情不稳定，随时有进展，就随时有生命危险。在难以决断的境地中，患者家属表示，“我们特别信任北大医院，我们接受手术风险，请积极治疗！”

　　看到患者和家属信任的目光，杨敏主任医师决定冒险手术，为奶奶争取生机。4月19日，杨敏主任医师为奶奶进行了胸主动脉夹层腔内修复术，选择从右侧股动脉+左侧肱动脉入路，术中预留缝合器，采用两枚覆膜支架来修复夹层破口。杨敏小心翼翼地进行着操作，一切都很顺利，待见到支架完全覆盖了破口后，紧张的手术室里，气氛变得欢腾了起来！手术完成了关键环节，致命的威胁解除了！奶奶被医疗团队从死亡线上拉回来了！（图4）

　　两次手术后，奶奶的病情迅速好转，医疗团队为奶奶安排了监护及抗感染等治疗。第二次手术次日，奶奶就能够下地行走，状态快速恢复。之后，奶奶的胸痛症状逐日缓解，一般情况明显改善。术后1周，奶奶平安出院。

　　日前，老人来门诊复诊，不仅胸痛完全缓解，而且多年的高血压明显改善，浮肿情况也明显改善，家属特别感激幸亏及时送到北大医院，老人获得一次重生！

　　【健康提示】在胸痛患者中，主动脉夹层相对少见，但其发病急，死亡风险极高，是需要高度重视的血管急症，早期识别正确诊断才能挽救生命。高血压是主动脉夹层的重要病因之一，而肾动脉狭窄又是最常见的继发性高血压病因。双侧肾动脉重度狭窄是最严重的类型，因严重的水钠潴留，往往伴有难治性高血压和心衰肺水肿等情况进一步增加患者死亡风险，对于本例高龄合并多发血管病变，及时采用介入手术，可取得最佳疗效。

　　（介入血管外科  闫子光）