糖足患者休克，处置棘手

　　一天下午，北大医院整形烧伤外科突然响起一阵急促的铃声——急诊科来电，请求为一位休克男子急诊手术。医生们立刻行动起来，马上开通了绿色通道，将患者转入病房。

　　医生们准备手术时，也进一步了解了病情：这位男子46岁，2个月前出现右足皮肤破溃，未予重视，病情渐加重，1天前因休克急诊就诊。他既往2型糖尿病史13年，痛风病史5年，均未接受系统治疗；肾功能不全5年，规律血液透析。综合这些信息，医生们初步判断，男子休克很可能是因为糖尿病足伤口久久不愈引起的感染性休克。

　　很快，休克男子被推入病房。查体发现，他意识淡漠，心率110次/分，血压88/54mmHg；右足被多层敷料包裹，散发着恶臭；拆除伤口敷料，见右足坏疽，多条蛆虫活动，右小腿凹陷性水肿。

　　医生们做出了诊断：男子患有糖尿病足坏死性软组织感染，合并全身炎症反应综合征，需要急诊清创手术治疗，降低生物负荷，挽救生命。

　　然而，手术后如何治疗感染却十分棘手。如何选择适当、足量的抗生素进行经验性抗感染治疗？如何获取快速、准确的创面细菌学结果指导后续针对性抗感染治疗？如何采取相应的治疗单元消毒、隔离措施，避免医院相关感染……要解决这些问题，单一学科的力量显得尤为单薄，需要多个相关学科协作。

抗感染：糖足患者治疗一大挑战

　　目前，我国糖尿病患病率居全球前列，糖尿病足患病率也明显增加。据统计，我国50岁以上的糖尿病患者，糖尿病足溃疡发病率高达8.1%。糖尿病足溃疡患者中，50%～60%会发展为糖尿病足感染，糖尿病足感染是导致糖尿病患者病情恶化、截肢和死亡的最重要原因之一，也是住院和医疗费用增加的常见原因。国内相关研究显示，糖尿病足溃疡患者年截肢率接近10%，发生感染者截肢率可达57%，死亡率高达14.4%。但若糖尿病足感染患者经过及时、规范、合理的治疗，大部分肢体感染可以治愈。

　　目前，糖尿病足感染的临床治疗仍面临一些挑战，特别是如何选用合适的抗生素和正确评估感染严重程度等。在致病菌耐药性不断增加的背景下，选择合适的抗生素对于提高治疗效果、减少不良事件、降低选择压力和降低医疗费用至关重要。

糖尿病足抗感染优化管理模式

　　我院2013年成立糖尿病足多学科协作诊疗团队，在近10年的工作中，不断创新，持续优化。自2018年起，建立并实行糖尿病足抗感染优化管理模式，使整形烧伤外科、抗感染专业、内分泌内科、骨科、临床药师早期、全程参与患者的诊疗，并在感染管理-疾病预防控制处指导下对治疗单元采用专项的消毒隔离措施，防控院内感染。该模式具体实施方式如下。

糖尿病足多学科诊疗团队床旁查看患者

　　患者入院当天，整形烧伤外科、抗感染专业、内分泌内科和临床药师联合评估病情，明确糖尿病足感染诊断和感染严重程度，并通过体格检查和实验室检查评估器官功能和感染状况，制定初始经验性抗感染治疗方案，确定用于培养的样本类型，确定是否需要立即手术。

　　之后，每周两次固定时间联合查房评估患者病情，调整治疗方案；若患者感染进展，则立即调整方案。如果专家无法参加现场的联合查房，则将患者的症状、伤口变化情况、检验结果等以图文形式上传到微信工作群，进行线上讨论。根据患者的一般情况和感染状况决定静脉用药时机，并在患者出院前制定序贯口服用药方案。

　　该模式中，参与科室各司其职，充分发挥专科优势：整形烧伤外科进行创面处理；抗感染专业指导抗生素选择，并根据患者具体情况建议用药途径和剂量；临床药师负责监测药物不良反应，并决定是否需要开展药物监测；内分泌内科负责全程血糖调控；感染管理-疾病预防控制处全程指导，提醒高风险环节，防控院内感染。

优化管理模式，促加速康复

　　在糖尿病足抗感染优化管理模式下，该患者先后经历了清创手术，选用了适宜的抗感染方案和血糖调整方案，休克和感染得以纠正，破溃的伤口逐渐愈合，住院治疗23天后康复出院。

　　这一管理模式的临床效果已经被多次验证，许许多多的糖尿病足感染患者因此获益，接受了更为安全有效的抗感染治疗，迁延不愈的伤口逐渐康复，免于截肢，全身状态好转，预后得以改善。基于良好的临床疗效，团队产出了多篇核心期刊论文和SCI论文（最高影响因子12分）。

　　1.Li XY, Qi X, Tian SH, He R, Jiang S, Li HJ. Impact of dedicated infectious disease teamwork on the treatment and prognosis of patients with diabetic foot infection. Int J Infect Dis. 2020 Nov;100:133-138. doi: 10.1016/j.ijid.2020.08.085. （IF 12.074 ）

　　2.何睿,齐心,温冰,李湘燕,孙立颖.糖尿病足骨髓炎的病原菌分布与耐药性分析[J].中国临床药理学杂志,2021,37(21):2961-2964.DOI:10.13699/j.cnki.1001-6821.2021.21.023.

　　3.李会娟,贾会学,关辉,孙立颖,温冰,郭晓蕙,齐心.三种移动换药车消毒流程效果比较[J].中华损伤与修复杂志(电子版),2021,16(05):453-457.

　　4.何睿,齐心,温冰,李会娟,袁戈恒.糖尿病足坏死性软组织感染的危险因素评估[J].中华临床医师杂志(电子版),2021,15(02):81-86.

　　5.谢昆,李湘燕,朱赛楠,齐心,郑波.分子检测与常规培养在中重度皮肤软组织感染病原学诊断中的比较[J].中国感染控制杂志,2018,17(07):560-565.

　　6.温冰,何睿,齐心,李湘燕,孙立颖,姜珊,甘良雨,郭晓蕙.糖尿病足感染的病原菌分布与耐药性分析[J].中国临床药理学杂志,2018,34(06):670-673.DOI:10.13699/j.cnki.1001-6821.2018.06.018.

　　历经多年积累，北大医院糖尿病足中心已经成为国内最具影响力的糖尿病足中心之一，对于处置复杂、危重、疑难病例有着丰富的经验，形成了伤口治疗师+社区医师家庭化管理病例的医疗特色，团队将精益求精，持续探索，为广大糖尿病足患者提供更好的医疗服务！

专家简介

　　齐心

　　整形烧伤外科副主任医师，副教授。长期从事糖尿病足、慢性创面诊治、预防及康复的临床和教学工作，致力于糖尿病足感染、骨髓炎、骨与软组织感染的治疗，创面规范化护理的普及，以及糖尿病足及慢性创面患者愈合后康复工作。

　　李湘燕

　　临床药理研究所抗感染专业主任医师，副教授。多年从事各系统感染性疾病的诊断治疗；主要研究方向：生物膜相关感染机制及治疗，细菌耐药监测，抗菌药物临床药理。

　　叶一林

　　骨科副主任医师，专业特长：足踝外科疾病的诊治，人工关节置换，擅长拇外翻、足踝关节炎、糖尿病足、高弓足、足踝部骨折等疾病的外科治疗。

　　贾会学

　　感染管理-疾病预防控制处副研究员。现任中国医院协会医院感染管理专业委员会常委，参与制定《医务人员手卫生规范》、《医院隔离技术规范》、《医院空气净化标准》、《医疗机构消毒技术规范》等国家标准。

　　李会娟

　　整形烧伤外科副主任护师，国际造口治疗师，伤口专科护士，研究方向为慢性伤口、糖尿病足等护理。

　　（整形烧伤外科  姜珊）