春节刚过，泌尿外科接诊了一位复杂的结石患者。80岁的马奶奶(化名)腰部疼痛4个月，于外地医院检查发现右侧输尿管大结石，因病情特别复杂，当地医院推荐来北大医院治疗。

　　马奶奶住进了泌尿外科三病房，满脸愁容。泌尿外科副主任王刚带领医疗团队为她做了仔细的检查，发现马奶奶的病情不是一般的复杂，集5个难题于一身。

　　第一，结石大、位置特殊，影响手术方式选择。结石位于右侧输尿管中上段，长径达2.8cm，无论从尿道入路的输尿管镜碎石还是经皮肾镜取石都颇具难度。

　　第二，骨骼畸形，干扰手术操作。老人患风湿性关节炎多年，造成双侧髋关节强直，双腿并拢难，不能摆放常规输尿管镜手术体位，只能选择经皮肾镜取石。

　　第三，左肾萎缩，肾功能异常，手术时机紧迫。马奶奶肾功能不全，入院时血肌酐已达203umol/L，必须尽快手术取出结石，否则肾功能进一步恶化，可能导致尿毒症;而肾功能不全也增加了手术风险。

　　第四，马奶奶合并骨髓造血异常，这些使得她手术期间感染、出血、输血风险较大。她入院时血红蛋白103g/L、白细胞1.7x109/L、血小板74x109/L，明显低于健康值。

　　第五，全身状态差，手术风险大。马奶奶高龄、体弱，合并高血压、糖尿病、冠心病、脑血栓等疾病。

　　一般情况下，上述五种情况里患者只要有一项，治疗时就相当复杂了。现在马奶奶的病情这么复杂，给医疗团队带来了很大挑战。

细致周全的术前预案

　　患者和家属顾虑很大。为确保手术安全，泌尿外科针对这些难题，分别进行了细致准备。

　　为了选取最佳的手术入路、最适宜的手术体位，医疗团队根据马奶奶的骨骼畸形情况做了测定。马奶奶的髋关节完全固定、双侧大腿只能分开5cm、髂关节不能完全伸直，医疗团队确定采用侧卧屈膝位来做取石手术。这是一个创新性的体位，不仅可以行经皮肾镜取石，还能显露会阴部，保留经尿道操作的可能性。

　　进一步地，为确定取石穿刺通路，医疗团队做了探查。床旁B超发现马奶奶右肾轻度积水，建立经皮穿刺取石的通道有一定难度，需要选择最合适的部位。经过反复观察寻找，确定了中上盏为穿刺目标。

　　接下来，王刚邀请麻醉科副主任胡晓评估全身状况，确认马奶奶采用全麻方式进行手术，并提前准备了重症医学科床位，帮助马奶奶平安度过术后最高危的时期;针对马奶奶的骨髓造血异常，联系输血科副主任王鹏备血，全力保障围术期安全。

　　泌尿外科三病房住院总医师袁昌巍、主管医师丁立军和护理团队，每天查房、观察病情，术前给予预防性抗生素，积极向患者和家属沟通病情，鼓励马奶奶以乐观心态接受治疗。

一气呵成的取石操作

　　做好所有准备后，预定的手术开始了。麻醉后，王刚等按计划把患者摆好了侧卧屈膝体位，接着准备开展经皮肾镜取石术。

　　手术第一步是建立一个从皮肤到肾脏的通道，然而大家发现，术前预选的最佳穿刺路径上有血管，强行穿刺有大出血危险，建立通道又增加了难度!为了安全，只能改变通道方向。经过仔细观察，王刚把穿刺目标定位于中后肾盏，该肾盏宽度只有5mm，穿刺难度大，王刚仔细寻找着角度，选定位置后，稳稳地进针，一次性穿刺成功了!

　　顺利建立取石通道，几乎没有出血，但碎石难度又增加了!由于结石位置较深，输尿管迂曲，常规输尿管硬镜不能观察到结石。团队按照预案，启用了备用的输尿管软镜，顺利找到结石，2.8cm的大结石在钬激光的击打下灰飞烟灭、全部取出。输尿管软镜是一种前端可以弯曲的很细的镜子，可以到达硬镜无法到达的区域，但要求术者对解剖结构的了解更精细，操作更精细。

　　取净结石后，王刚观察到马奶奶的输尿管上段较细，需留置DJ管。考虑马奶奶骨骼畸形，术后拔管困难，术中决定留置临时支架管，考虑到马奶奶的骨骼结构和手术体位，医生们将支架管的尾丝固定于尿管，这样支架管就能和尿管一并被拔除，可减少术后拔管的痛苦。

　　在大家的努力下，马奶奶的手术顺利完成，穿刺通道无出血，未留置肾造瘘管，最大限度减少了术后疼痛。因为手术顺利、无出血，麻醉过程平稳，马奶奶术后无需去重症医学科，从手术室安全返回病房。

精诚高效的团队配合

　　结石取出后，折磨马奶奶多时的腰痛大为缓解，马奶奶露出了久违的笑容。她术后只有轻度疼痛，无出血、无发热，尿色清，早期便恢复了进食、下地活动。复查结果提示，结石已取净，各项化验指标稳定，血红蛋白96g/L、白细胞1.9x109/L、血小板62x109/L，血肌酐降至178umol/L，明显下降，肾功能改善。在泌尿外科三病房全体医护的精心照顾下，马奶奶于术后第三天拔除了尿管和支架管，顺利出院。

　　化解结石难题，助力耄耋老人恢复健康，是北大医院泌尿外科践行医者初心的不变情怀。作为新中国泌尿外科事业的发源地和先行者，泌尿外科医疗工作注重应用内镜、微创、介入、新型生物材料、前沿药物等先进技术，以救治患者生命、保护和重建器官结构和功能、提高患者生活质量为目标。作为历史悠久、传承优良的“国家队”医院，北大医院发扬“厚德尚道”的院训，打造一流水准学科，持续夯实医疗质量，凝聚多学科合作优势，为患者提出个体化治疗方案，切实满足患者需求，为保障人民群众生命健康担当时代重任。

　　(泌尿外科 李晓宇、郝瀚)