5月17日，由北京大学第一医院密云医院主办的密云区医疗机构第二届病案首页及病历内涵质量提升专题培训会成功召开。会议以密云医院建院70周年为契机，围绕“规范病案管理、深挖数据价值、筑牢法律防线”为主题，采用线上线下联动模式，吸引全国5000余名医务工作者参与，并设立北京大学第一医院太原医院、青海玉树、湖北竹溪、内蒙古巴林右旗等分会场，形成了跨区域协同提升医疗质量的辐射效应。会议特邀国家医保局技术指导组清单组核心专家李庆红、首都医科大学附属北京朝阳医院质量与效率部副主任李晓东、北京大学第一医院病案与临床数据中心主任林箐、首都医科大学附属北京安贞医院病案科主任马云波、首都医科大学附属北京儿童医院病案管理科主任曾跃萍、中国政法大学教授刘鑫等专家进行授课，区卫生健康委副主任王树有，密云医院院长王广发、院党委书记戴君国、副院长孙万卉等领导参会并致辞。

密云医院医务科副科长陈俏主持会议

开幕式：高位部署，锚定质控新方向

戴君国书记在致辞中以“手术刀式改革”比喻质控升级。他指出，病案管理不是简单的文书工作，而是医疗行为的“CT扫描仪”。病历是医疗工作的全面记录，是医生临床思维的体现，也是医学研究和教学的重要资料，病案首页更是病历的精髓，是患者诊疗信息的集中体现。因此，提高病案首页及病历内涵质量，不仅能够提升医院的医疗质量和管理水平，更能够为患者提供更加安全、有效的医疗服务。

王广发院长通过线上参加会议，他强调，病案首页及病历内涵质量的提升，是医疗机构持续改进医疗服务、提高医疗质量的重要抓手。密云医院将此项工作作为提升医疗机构核心竞争力的重要手段之一，不断提升病案首页及病历内涵质量，积极开展相关人员培训，建立完善病案管理制度建设，努力构建多层次的病案质量监控体系，为医院的学科建设和发展提供有力支持，推动学科技术的创新和进步，促进医院高质量发展。

王树有副主任以“数据之钥”破题为主题，强调了病案首页是医疗质量管理的“核心引擎”。他表示，当前DRG支付改革与公立医院绩效考核已进入深水区，一份失真的病案数据可能导致医院“隐形失血”。病案首页和病历内涵是医疗质量管理的重要组成部分，不仅能够反映医疗机构的诊疗水平，更是医保支付、医疗评价和患者权益保障的重要依据。近年来，随着医疗卫生体制改革的不断深入，对病案首页和病历内涵的质量要求也越来越高。因此，加强病案首页及病历内涵质量管理，对于提升医疗质量、保障医疗安全具有重要意义。他提出“三个必须”：一是必须建立临床与编码双向培训机制；二是必须推动病案质控与绩效考核深度挂钩；三是必须将数据治理纳入医院战略规划。

专题授课：专家领航，直击质控核心痛点

国家医保局技术指导组医保清单组核心专家李庆红：精准编码是DRG改革的基石

李庆红主任聚焦病案编码“失准乱象”，直指当前存在的“原则弱化、规则虚置”问题。她强调，部分编码因未严格遵循“真实、客观、准确、完整”原则，导致DRG分组失真，或对手术名称与操作描述矛盾视而不见；同时，部分临床医师忽视诊断依据支撑，存在主诊选择与病程记录脱节、次要诊断随意填报等问题。对此，李庆红提出“临床-编码双轨质控”，要求编码员参与术前讨论及死亡病例复盘，并制定《DRG入组禁忌清单》严控25类易错主诊情形。通过“问题编码溯源追责”机制，将编码错误率明显降低。

首都医科大学附属北京朝阳医院质量与效率部副主任李晓东：DRG2.0背景下的首页填报策略

李晓东主任以《DRG2.0背景下病案首页填报与病历内涵质量管理》为题，对比DRG1.0与2.0分组差异，指出“主要诊断选择错误”是导致CMI（病例组合指数）失真的主因。他以某肺炎患者因误填“心力衰竭”为主要诊断为例，说明此类错误可能造成医保支付受损。对此，他提出动态质控工具的应用：通过实时监测“高倍率病例”“低标入院”等异常数据，反向优化临床路径，并分享某院通过该工具将平均住院日明显缩短。

北京大学第一医院病案与临床数据中心主任林箐：低风险死亡与高额病历质控双线作战

林箐主任聚焦死亡病例与高额病历双维质控，提出“溯源-解码-重构”三位一体管理路径。针对死亡病例，她要求编码员必须参与死亡病例讨论，通过临床诊疗过程回溯，同步核查“病历客观性”、“编码准确性”；对于平台预警的低风险死亡病例，组建由临床专家、编码员、律师构成的“铁三角”复盘小组，从诊疗合规性、病历完整性、数据真实性三向穿透分析，其所在医院通过该机制发现12%的低风险死亡病例存在误诊漏诊问题。针对高额病历，她设计“六维合理性审查模型”：组建医保、药学、耗材、检验多部门联合工作组，制定《超支病历核查清单》——核查治疗手段是否符合诊疗规范、检查项目是否必要、抗菌药物使用是否分级合理、高值耗材使用与收费是否匹配。

首都医科大学附属北京安贞医院病案科主任马云波：破解数据质量三大难题

马云波主任直击病案管理深层次矛盾，指出当前存在“制度衔接断层、质控闭环缺失、权责界定模糊”三重困境。她剖析道：部分医院虽建立十八项核心制度，却未将其与《病历书写基本规范》深度融合，如三级查房制度未强制关联病程记录时效性、疑难病例讨论制度未要求同步修正诊断编码；奖惩机制因缺乏量化标准而沦为“纸面威慑”，科室间质控责任推诿现象普遍。对此，她提出“制度-系统-管理”三维重构方案：将核心制度关键节点嵌入电子病历模板，开发智能质控模块自动识别“超24小时未完成手术记录”“会诊意见未执行反馈”等违规行为；建立“缺陷数据溯源-多部门联席问责-整改效果挂钩绩效”的闭环链条，并通过区块链技术实现医务、病案、医保三部门数据协同审签，彻底破解“环节质控悬空、管理边界不清”难题。

首都医科大学附属北京儿童医院病案管理科主任曾跃萍：病案首页数据质量管理的系统化实践

曾跃萍主任从政策导向与临床实践融合视角，深度解析新时代病案首页质量提升的紧迫性。她指出，随着《三级医院评审标准（2022年版）》将首页数据质量纳入核心考核指标，以及公立医院高质量发展对DRG效能、低风险死亡率等数据的严苛要求，主要诊断选择的规范性已成为“牵一发而动全身”的关键环节。结合《住院病案首页数据填写质量规范》中“以消耗医疗资源最多、对健康危害最大”的核心原则，她系统梳理临床常见误区：如将“肺部感染”而非“慢性呼吸衰竭急性加重”列为主诊，导致DRG分组权重被低估；或忽视“住院病案首页（2011版）”对手术操作分级填报的强制性要求，造成医院技术能力评价失真。对此，她提出“制度-系统-能力”三维提升策略，联合医务、质控、医保部门开展“首页数据合规性联合审查”，能够大大提高主诊选择准确率。

中国政法大学教授刘鑫：病历法律风险全流程防控

刘鑫教授从法律维度系统剖析病历管理的核心风险点，强调“规范书写是抵御纠纷的第一道防线”。他结合医疗纠纷司法实践，指出病历完整性、及时性、真实性缺失可能引发的法律后果，并重点解析病历修改、知情告知、电子数据存证等环节的操作规范。针对风险防控，他提出构建“医务-病案-法务”协同审查机制，推行电子病历修改痕迹全程留痕管理，同时建议将法律合规培训纳入医务人员继续教育必修课，从源头规避法律争议。

闭幕式：协同创新，构建质控长效机制

孙万卉副院长以“数据赋能、法治护航、全域协同”为主线进行总结发言。她指出，病案质控已进入“数智驱动、风险前置、生态共建”的新阶段。通过本次培训会，不仅加深了大家对病案首页及病历内涵质量管理重要性的认识，还学到了许多实用的管理方法和技巧。相信这些知识和经验将对今后的工作产生积极的推动作用。她强调，病案首页及病历内涵质量的提升是一个持续的过程，需要不断努力、持续改进。希望大家能够将本次培训会所学到的知识和经验运用到实际工作中，不断提升病案首页及病历内涵的质量，为提升密云区整体医疗服务水平做出更大的贡献。

结语

本届培训会以“问题导向、实战赋能”为特色，既为密云区医疗质控注入新动能，也为全国基层医院提供了可复制的管理范式。密云医院将通过搭建跨区域、跨学科的交流平台，推动病案管理从“数据填报”向“价值挖掘”转型，为公立医院高质量发展书写新篇章。