引言：一个令人困惑的案例:

　　张阿姨3月前体检发现维生素D不足（25(OH)D仅15 ng/mL），听邻居介绍开始服用骨化三醇（活性维生素D）。然而，三个月后复查，她的25(OH)D不升反降到了12 ng/mL。这让她十分困惑：“为什么补了钙，指标反而更差了？”

　　这其实并非个例。有许多患者在补充活性维生素D时，都遇到过类似问题。

　　问题究竟出在哪里？背后的代谢机制和补D误区值得深入探究。

为什么补充后维生素D储备更低

　　1. 维生素D的“储蓄”与“消费”：两步转化机制

　　1) 普通维生素D（包括D2和D3）主要通过以下途径获取：

　　阳光合成：皮肤暴露于紫外线B（UVB）后，可将胆固醇转化为维生素D3（占人体需求的80%以上）。

　　食物摄入：

　　D3（动物来源）：三文鱼、沙丁鱼、蛋黄、强化牛奶；

　　D2（植物来源）：蘑菇（经紫外线照射）、强化谷物。

　　2)代谢的“两步走”过程

　　维生素D在体内的代谢如同“储蓄”和“消费”的理财过程：

　　第一步：存入“储蓄账户”（肝脏转化）

　　普通维生素D（D2/D3）进入肝脏后，被转化为25(OH)D（储存形式），相当于将钱存入银行。

　　25(OH)D半衰期长（2-3周），是衡量维生素D营养状态的核心指标。

　　第二步：取出“活期现金”（肾脏活化）

　　当身体需要时，25(OH)D在肾脏中进一步转化为1,25(OH)₂D（骨化三醇），即活性形式，相当于从账户中取出现金用于日常消费。

　　骨化三醇半衰期短（4-6小时），直接调控钙磷吸收和骨骼健康。除了骨骼作用外，维生素 D 在肌肉、心血管、代谢、免疫、肿瘤发生、妊娠和胎儿发育等多方面也发挥着重要的影响。

　　2. 检测指标的“障眼法”

　　我们常规检测的是25(OH)D，而非活性的骨化三醇。补活性D后，活性形式（1,25(OH)₂D）可能升高，但25(OH)D因负反馈机制下降，导致检测值“降低”。

单纯补骨化三醇的三大隐患

　　1. 抑制自身维生素D代谢通路，维生素D储备“只出不进”

　　骨化三醇直接补充活性形式，绕过了肝脏和肾脏的转化步骤，会通过负反馈机制抑制 1α-羟化酶（肾脏中活化25(OH)D的关键酶）和 25-羟化酶（肝脏中活化普通维生素D的酶），导致体内25(OH)D（储存型维生素D）水平进一步下降，长期抑制下，25(OH)D储备持续减少，机体失去应对钙磷需求变化的缓冲能力，可能加重维生素D缺乏状态。

　　2. 高钙血症风险飙升

　　活性D强力快速促进肠道钙吸收，易引发血钙升高，导致恶心乏力、肾结石，甚至血管钙化。

　　3. 半衰期短导致血药浓度波动大、疗效不稳定

　　骨化三醇的半衰期仅为 5-8小时，远短于普通维生素D（23-38天）。这种短半衰期会导致血药浓度波动，疗效不稳定。浓度低谷期可能无法持续促进钙吸收，导致骨代谢调节不均衡；高峰期则可能因活性D过量而增加高钙血症风险。

补充维生素D的三大“开源”途径

　　1.晒太阳——最天然的免费D源

　　·怎么做：每周3次，裸露四肢晒10-30分钟（避开10:00-14:00强紫外线时段）。

　　·注意：隔着玻璃、涂防晒霜会阻挡紫外线B（UVB），晒了等于白晒！

　　2.吃对食物——辅助补充

　　高D食物：只有少数食物含有维生素D（见下表）。非强化食品中天然维生素D主要存在于多脂鱼、鱼肝油和蛋黄中。强化食品如配方奶粉、维生素A/D强化牛奶等则是人类获取维生素D的另一个重要来源。

常见食物中维生素D含量

　　注意维生素D标示：1 ug VD=40 IU VD

　　小提醒：单靠饮食很难补够，普通人群通过饮食摄入的维生素D多在100～200 IU/天

　　3.补充剂：

　　1)补什么：

　　对维生素D不足/缺乏的防治，建议用“普通维生素D”（D2或D3制剂）。有研究表明，维生素D3可能比维生素D2的半衰期更长且维生素D3使维生素D水平更快恢复正常，因此建议优先使用维生素D3。不推荐活性维生素D或其类似物（如阿尔法骨化醇、骨化三醇等）用于防治维生素D缺乏。

　　间歇肌注剂量与口服剂量对于提高血清25(OH)D浓度作用大致相似或者更有效，但升高速度比口服慢，因此推荐每日维生素D口服补充的方法。当存在肠道吸收不良或依从性较差等特殊情况下，可考虑采取肌肉注射途径补充维生素D。

　　2)何时补：

　　维生素D是脂溶性的，吸收和转化维生素D的过程需要脂肪的帮助，因此饭后服用可能是最好的选择，但随餐或空腹均可服用。

　　3)补多少：

　　中华营养学会健康管理分会2023年颁布的《维生素D营养状况评价及改善专家共识》中推荐，成人维生素D的推荐量600-800IU/天；

　　中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会2018年颁布的《维生素D及其类似物的临床应用共识》中，推荐对维生素D缺乏高危成年人群，如有跌倒史或脆性骨折史的老年人、孕妇、缺乏日照人群等维生素D摄入的推荐剂量1500-2000IU/天

　　对维生素D缺乏（<20 ng/mL（50nmol/l））的成年人，建议用维生素D2或D3 6000 IU/d或50 000 IU/周，用8周以使血清25OHD水平达30 ng/ml（75nmol/l）以上，继而以1 500~2 000 IU/d维持。

　　一句话总结：

　　科学补D做法：普通人缺D时，优先补“存款”（普通D3/D2），而不是直接补“零花钱”（活性D），否则储蓄账户会越来越空！

　　（内分泌内科 姚军）