一个月前，北大医院感染疾病科的病房里，收治了一位特殊的病人：一位16岁的花季少女。这个女孩成绩拔尖、面容清秀，本该在明亮的教室里憧憬未来，此刻却被持续的高热和剧痛折磨。

　　当地医院的诊断很明确——“前庭大腺脓肿”。抗感染、切开引流、坐浴......一套标准流程下来，本该药到病除，为何体温不降，感染不愈？

　　少女被转送到北大医院时，笼罩在她身上的已不仅仅是病痛，还有一层层连医生都感到棘手的迷雾......

　　科普时间：

　　前庭大腺在哪里？

这么隐秘的角落，很容易感染吗？

　　追问病史，孩子在发热之前痔疮犯了，需要按时外用痔疮栓，因为痔疮栓内是糊状物，孩子怕把内裤弄脏，于是就全天穿着不太透气的安心裤，这可能导致了后续出现的前庭大腺脓肿。这个过程似乎顺理成章，前庭大腺脓肿是女性常见疾病，患者外院多次化验查血常规均在WBC 12-20*109/L，NE 71-88%，CRP 75-125mg/L，符合细菌感染的血象。但是当地医院多种抗生素联合脓肿切开、坐浴为什么治疗效果不好呢？

　　患者入院后，我们即刻要解决两个重要问题：1，局部脓肿引流缓解症状；2，快速明确感染的病原是什么。

　　首先邀请妇科专家帮助患者挤出前庭大腺脓肿的脓液，并给予高锰酸钾坐浴，填塞纱布引流并按计划每日换药。同时，给患者留取了脓液tNGS（靶向病原微生物核酸测序），第二天回报变栖克雷伯菌。患者前庭大腺脓肿诊断明确，病原亦明确，本以为静脉选择敏感抗生素（美罗培南）抗感染辅以脓液引流会很快好转，但是3天过去，孩子症状、体温，完全没有改善！

对症治疗没效果，原因找对了吗？

　　马慧敏主治医师即刻启动讨论：是否切开引流不充分？是否还有其他部位感染？是否还有其他不典型病原合并感染？于是邀请整形烧伤外科再次评估局部病灶引流情况；完善盆腔增强核磁了解感染部位和范围；再次把tNGS结果重新分析。一番排查后，探出端倪：核磁结果显示除了前庭大腺脓肿未完全吸收外，还有可能存在肛瘘！

图2:患者感染疾病科住院期间体温情况

　　患者每日发热（图2）、局部疼痛，非常痛苦。是因为合并肛瘘导致抗感染效果不佳吗？马慧敏医师为了提高效率，请来妇科、胃肠外科、消化内科和医学影像科进行多学科会诊。各位专家和感染疾病科医师们展开持续热烈的讨论，最终大家反复仔细读片，从影像上发现小肠多发肠管壁增厚伴较高强化（图3），而炎症性肠病可以不仅累及肠粘膜，少数患者可以累及肛周及外阴粘膜。

图3: 腹盆部增强CT：可见小肠多发肠管壁增厚伴较高强化

诊断再迎转折点，谜底最终揭晓！

　　追问孩子确实之前偶尔会有轻度腹痛、腹泻。诊断再次来到转折点：是克罗恩病？必须行肠镜进一步明确。转入消化内科完成肠镜检查（图4）及活检（图5）后，终于真正揭开谜底：克罗恩病活动期！在消化内科给予患者生物制剂治疗后，患者目前体温持续正常（图6），炎症指标明显下降，一切都在好转。全程为小患者诊治并安排会诊的马慧敏主治医师此刻才如释重负。

图4: 肠镜：克罗恩病？

图5: 回肠末端病理结果

图6: 患者体温持续正常

　　科普时间：

　　Q&A1：什么是克罗恩病？

　　克罗恩病(Crohn's disease, CD)是一种慢性、复发性、炎症性肠病，可累及从口腔到肛门的任何消化道部位。其特征为透壁性炎症和节段性分布，常导致肠道狭窄、穿透性病变和瘘管形成。严重者可出现肠梗阻、腹腔脓肿、肛周脓肿以及多种瘘管形成：肠-肠、肠-膀胱、肠-阴道、肠-皮肤瘘等。

　　另可伴有肠外表现：关节病变：外周关节炎、强直性脊柱炎；皮肤病变：结节性红斑、坏疽性脓皮病；眼部病变：葡萄膜炎、巩膜炎；肝胆病变：原发性硬化性胆管炎。

　　Q&A2: 这位小患者前庭大腺脓肿是克罗恩病的表现，还是同时存在的感染？

　　患者发热、间断腹痛，偶有腹泻；出现前庭大腺脓肿、肛瘘；影像学有小肠节段性病变；肠镜提示回肠末端纵行溃疡；病理有非干酪样肉芽肿形成,诊断克罗恩病非常明确。

　　肛瘘是克罗恩病特征性表现，常为复杂型(高位、多分支)，反复肛周病变应警惕克罗恩病可能。该患者前庭大腺脓肿是肠外表现之一，在克罗恩病患者中反映疾病活动程度，与克罗恩病相关。

　　慧敏大夫有话说：

　　每天都在收治全国各地来到北大医院感染科求医问药的患者，很多发热待查、复杂感染的病例，确实医生们非常烧脑。这些患者经常在当地辗转救治，病情复杂，不得其解。我们各级医师会一遍一遍梳理患者病史、详细查体、分析检测结果及影像学资料，讨论、会诊、查文献......就是我们的日常。

　　不断沟通、抽丝剥茧、发现线索、穷追不舍，才会有每一例疑难复杂患者诊治的曙光。正如这个病例一样，我们一如既往竭尽全力，不辜负患者千里迢迢慕名而来的信任！

　　（感染疾病科）