“当今，卫生保健系统的重要挑战之一不是追赶最新的临床操作或高科技设备，而是在复杂、压力大和快节奏的环境中提供更安全的照顾。”这是世界卫生组织（WHO）总干事陈冯富珍女士对于患者安全问题重要性的高度概括。WHO于2003年成立全球患者安全联盟，旨在全球范围内减少可避免负性事件给患者带来的不必要伤害，增加卫生保健系统的安全性。2005年，WHO提出第一次全球患者安全挑战——清洁卫生更安全（Clean Care is Safer Care），倡导在正确的时候以正确的方式改善和维持卫生保健工作者的手部卫生习惯，以便帮助减少可能威胁生命的感染在卫生保健机构中的传播。2009年，WHO提出第二次全球患者安全挑战——安全手术拯救生命（Save Surgery Save Lives），在全球范围内推广《手术安全核对表》，有效提高了对于标准做法的遵从度并减少了手术并发症的发生。在前两次全球患者安全挑战成功实践的基础上，WHO于今年3月在德国波恩举行的第二届全球患者安全部级峰会上正式提出了第三次全球患者安全挑战——“药无伤害”（Medication Without Harm），希望在今后五年将全球范围内严重的、可预防用药差错减少50%。

　　为响应WHO号召，关注“高风险情形”、“多种用药”和“交接过渡期的照护”等关键领域，由中国医院协会主办、北京大学第一医院承办的“第一届京津冀患者安全研讨会”于6月17日在北京举行。来自北京、天津和河北的近百名医院药学管理者、临床药师参加本次研讨会。国家卫生计生委医疗管理服务指导中心主任孙阳、中国医院协会副秘书长郭齐祥、国家卫生计生委医政医管局医疗安全与血液处副处长张睿、国家卫生计生委医疗管理服务指导中心运行指导处处长向准、北京大学第一医院党委书记潘义生等领导参加本次研讨会并作专题发言。研讨会由北京大学第一医院院长助理王平主持。

讨论现场

　　中国医院协会郭齐祥副秘书长首先作《中国医院协会患者安全目标（2017版）解读》。郭副秘书长回顾了中国医院协会作为全国医院的行业组织，在患者安全方面所做的领导工作，并以从事多年医政管理工作的丰富经验向与会者逐一详解十项患者安全目标。郭副秘书长最后引用习近平总书记在全国卫生与健康大会上的讲话作为结尾，“没有全民健康，就没有小康”，让“健康”成为改革的关键词，让“安全”成为发展的新常态。

中国医院协会副秘书长郭齐祥作《中国医院协会患者安全目标（2017版）解读》报告

　　国家卫生计生委医疗管理服务指导中心孙阳主任作《患者安全的几点思考》报告。孙主任的演讲巧妙借用《孙子兵法》，强调“今之善医者，先不出错，以待病之可治”，阐述了患者安全在卫生保健体系中的基础性作用。从医疗安全到患者安全，体现了以患者为中心的人性化管理理念。医院管理中不可忽略“一个事实”，即人皆会犯错；要牢记“两个理念”，即不良事件可以避免和不良事件主要源自系统误差；可通过“三项举措”提升患者安全水平，即改进系统流程、建立有效的预警系统和构建患者安全文化。最终达到“学习失败、分享教训、转祸为福”的目标。

国家卫生计生委医疗管理服务指导中心主任孙阳作《患者安全的几点思考》报告

　　国家卫生计生委医疗管理服务指导中心运行指导处向准处长作《国家患者安全报告和学习系统平台建设工作进展情况》报告。向处长首先回顾了英国、德国、爱沙尼亚和我国台湾等地区的患者安全事件报告系统，介绍了报告系统在整个卫生保健体系中所起到的重要作用，进而引出我国的国家患者安全报告和学习系统（National Patient Safety Reporting and Learning System，NPSRLS），并介绍了目前在系统建设过程中的基本思路和构想。

国家卫生计生委医疗管理服务指导中心运行指导处处长向准作《国家患者安全报告和学习系统平台建设工作进展情况》报告

　　国家卫生计生委医疗安全与血液处张睿副处长作《患者安全工作进展》报告。张副处长于今年3月代表我国卫生行政主管部门参加了在德国波恩举行的第二届全球患者安全部级峰会，向与会人员介绍了本次峰会的主要议题和政策建议。作为医疗安全监管部门，张副处长通报了2015年全国医疗机构医疗安全（不良）事件上报数据，并就事件分布情况进行了重点分析。

国家卫生计生委医疗安全与血液处副处长张睿作《患者安全工作进展》报告

　　北京大学第一医院潘义生书记代表本次研讨会的承办方最后发言。潘书记首先感谢中国医院协会对于北大医院的信任，强调患者安全理念与北大医院“厚德尚道”院训、“水准原点”理念的共通之处。潘书记高度概括了目前的用药安全形势，并代表与会人员向广大医务工作者和患者发出《多种用药安全倡议书》（参见附件）。

北京大学第一医院党委书记潘义生发言

北京大学第一医院院长助理王平主持上午研讨会

　　在下午的案例讨论环节中，来自河北医科大学第二医院医务处的李峰副处长、河北省人民医院的赫立恩副主任药师、天津市第一中心医院药剂科的穆殿平副主任、首都医科大学宣武医院的张青霞主管药师、首都医科大学附属北京朝阳医院的崔向丽副主任药师、北京大学第三医院的刘芳副主任药师和北京大学第一医院的刘晓主管药师作了精彩的案例分享。

7位案例分享者（上排左起李峰、赫立恩、穆殿平，下排左起张青霞、崔向丽、刘芳、刘晓）

　　针对每一个分享案例，专家点评团均给予了专业的点评和中肯的建议。本次专家点评团由北京大学第一医院王平院长助理、首都医科大学附属北京朝阳医院李晓北副院长、北京医院医务处陈彤处长、天津医科大学总医院医务处陈雷处长和邯郸市第一医院药学部姜彩娥副主任等5位专家组成。来自国家卫生计生委医疗管理服务指导中心运行指导处向准处长也对下午的案例分享做了精彩的总结。

5位点评专家（上排左起：王平、李晓北，下排左起：陈彤、陈雷、姜彩娥）

北京大学第一医院医务处副处长林箐主持下午研讨会

　　从上午行业主管领导的高屋建瓴，到下午案例分享者的见微知著，一天的会议使与会者丰富了患者安全和用药安全的相关知识理念。作为患者安全的重要组成部分，用药安全相关理念的发展和应用必将会给所有患者带来更加安全、高效的就医体验。

领导专家和全体与会人员合影

　　附件：多种用药安全倡议书

　　2017年3月世界卫生组织（WHO）在德国波恩召开的全球患者安全部级峰会上，启动了第三个全球患者安全挑战——用药安全。强调应通过消除工作系统和流程中的缺陷，充分利用信息系统等技术手段，减少药品相关不良事件的发生，保障患者安全。

　　我国已进入人口老年化社会，临床多种用药更加普遍，多种用药会导致不良反应，药物相互作用、服药依从性差的风险逐步上升。针对多种用药风险，首届“京津冀”患者安全论坛的所有与会人员在此向医务工作者和患者发出如下倡议：

　　一、倡议医师：

　　1、主动询问，了解患者合并疾病和多系统用药情况。

　　2、借助信息系统等途径，获取多种用药的风险点。

　　二、倡议药师：

　　1、对多种用药的患者，关注药物之间的相互作用。

　　2、主动为患者提供用药指导。

　　三、倡议护士：

　　1、对多种用药的患者，注意恰当的给药时间、合理的给药顺序。

　　2、加强用药观察，及时识别用药不良事件。

　　四、倡议患者：

　　1、整理自己的用药清单。

　　2、就诊过程中，主动告知自己服用的药物、保健品、功能性食品。