目录二

      2016年8月底，肾脏内科收治了一例危重狼疮患者，他的救治可谓“重重闯关”，泌尿外科、肾脏内科、普通外科大夫历经两个月的接力救治，为他赢得了康复的希望。

      这位中年男性来自湖南，患病多年，贫血、血小板减低反反复复，用过各种方案：激素、多种免疫抑制剂、丙种球蛋白等等。但是最困扰他的是后来狼疮造成的膀胱疼痛和排尿困难，总吃止疼药也不是办法，于是他北上求医，辗转来到我院泌尿外科。

第一关：转科关

      泌尿外科大夫经过检查发现患者存在膀胱挛缩，还没来得及做太多处理，患者就出现了新的问题：一是肾衰了，肌酐快速上升达到透析水平；二是血小板和血红蛋白急剧下降，三是发热。泌尿外科邀请了内科多学科会诊，内科大夫们的结论是：血小板减少和贫血主要是狼疮活动造成的，需要尽快处理。

      患者在泌尿外科接受了强化免疫抑制治疗和血浆置换，同时抗感染。治疗后膀胱疼痛的问题不再困扰他，但他的其它情况越来越糟，病情甚至让他产生了焦虑：我还能不能活下去？患者的主管大夫多次到内科多个亚科参加查房、听取建议，希望能转到内科进一步诊治。最终，参加过肾脏内科查房后，经医疗主任决定，肾脏内科接过了这个重担。于是，一个狼疮血液系统受累的患者既忐忑、又满怀希望的来到了肾脏内科。

第二关：脱离透析关

      患者在来到肾脏内科之前，确实出现了肾衰，需要血液透析来代替肾脏的工作。为什么会出现肾衰？狼疮患者得了肾衰就一定是狼疮肾么？答案是否定的，因为患者的尿液检查没有狼疮肾的迹象。这位患者之前因为膀胱疼痛，用了太多止疼药，经过分析，止疼药造成肾衰的嫌疑最大，这对患者来说是个好消息，因为这意味着停用目前的止疼药物后，肾功能可能会好转。而后续也如之前所预判的一样，患者来到肾脏内科后，肌酐的水平逐渐下降，暂时不用做透析了，肾脏方面看到了希望。

第三关：导管相关感染关

      虽然肾功能有进步，但血小板减少、贫血还是让人揪心。之前的各种努力似乎都没有效果，肾脏内科多位专家讨论后，决定不能轻易放弃，考虑给患者尝试使用利妥昔单抗，并调整激素种类。但是，祸不单行，刚刚用完第一次利妥昔单抗，患者就出现了严重感染：败血症，外周血、输液和透析的静脉导管都培养出了真菌。患者由低热变成高热，一般情况很差，而且感染后，血小板减低进一步恶化，正常人的血小板最低是100×109/L，而这位患者，只有3×109/L。

      被疾病摔摔打打，患者和家属觉得命途多舛、希望渺茫，陷入绝望。和家里人商量之后，他们决定放弃治疗回湖南老家。但是，在这个关头，放弃治疗等于放弃生命，肾脏内科的医生们舍不得也看不得，终于劝服患者留下来。医患同心，其利断金。虽然患者的血小板极低，拔除静脉导管有可能会出血不止，但导管不除，感染难以控制。在上级大夫的果断决策下，感染的导管被陆续拔除，抗真菌药也逐渐显现出效果，患者又闯过了一关，增强了信心。

第四关：免疫治疗关

      患者是由于免疫问题造成的血小板减低和贫血，针对的治疗就是免疫抑制治疗。感染是免疫抑制治疗的冤家对头，但即使在严重感染的情况下，免疫抑制治疗也不敢懈怠。在积极使用抗感染治疗的同时，激素一直在维持，还联用了丙种球蛋白。感染控制后，肾脏内科大夫小心翼翼地再次给患者使用了一次利妥昔单抗，一切似乎都在向好的方向发展，患者的血小板开始上升了，贫血稳定了，胆红素一直在下降。期间出现过一次腹痛、胆道梗阻，经过保守治疗也缓解了，患者和家属都如释重负。

第五关：外科急症救治关

      然而，病情瞬息万变，9月27号，患者突然出现剧烈右上腹痛，肉眼都能看到右上腹鼓了一个大包，而且越来越大。进一步的检查提示急性梗阻性胆管炎、胆囊炎，胆囊已经扩张到18×8cm那么大，患者免疫状态很差，不马上处理的话会进展到感染中毒性休克，也可能出现胆囊破裂等并发症，贫血和血小板减少也很可能会加重，目前取得的成果都会化为泡影。肾脏内科医生们马上加强了抗感染及支持治疗，但急性梗阻性胆管炎是外科急症，这不是内科大夫努力就能控制住的局势，外科大夫多次床旁看患者，告诉他手术风险非常大，患者最终犹豫了，不同意手术。

      随着时间的拖延，患者腹痛不缓解，还出现了高热和心动过速，但是经过了上次的闯关，患者信心满满，仍然相信即使不做手术，医生也有办法救他。对于梗阻性胆管炎，什么操作又有效、创伤又小呢？病房主任连夜联系了胆道镜室，最终，胆道镜室的冯秋实大夫和边大鹏大夫伸出了援手，患者第二天一早就做上了胆道镜，取出了石头，引流了胆汁，发热、腹痛都改善，多学科协助下，危机又一次化解。之后又经过了很长时间的胆汁引流和抗感染治疗，患者的胆管炎、胆囊炎得到有效控制，饮食如常；血小板水平在感染期间，又跌了下去，但最终也恢复到了一个相对安全的水平。而他的血肌酐，早就降到了正常范围。

      11月初，患者告别住了2个多月的肾脏内科，回到湖南，遵医嘱服药并复查。现在，他对治疗前景充满希望，也不畏惧可能出现的困难。

（肾脏内科  李志盈）