百转千回，阴险病魔斗生变

　　近日，一名因肺部阴影经3个月辗转多家医院诊治的患者住进了呼吸和危重症医学科的病房，主管医师立即进行了胸部CT检查，发现病情进展迅速。鉴于患者诊断不明，病情进行性加重，需要争分夺秒确定诊断，以便进行有针对性的治疗。患者迅速被推进了支气管镜手术室，进行了全麻支气管镜下的支气管肺泡灌洗和冷冻肺活检。结合血液检查，患者很快确定诊断为肉芽肿性血管炎。立即给与糖皮质激素治疗，患者的症状有所好转。然而好景不长，患者憋气并开始大咯血，血色素从110g/L迅速降到了69g/L，这是非常危险的信号，患者出现了严重的肺泡出血。医生们又给与激素冲击和环磷酰胺治疗，治疗后病情又有了起色。

起伏跌宕 人工膜肺稳命脉

　　正在大家似乎看到希望的时候，患者的病情又象过山车一般急剧恶化。5月6日夜间，患者突然出现高热、剧烈咳嗽、咯出大量鲜血，脉氧饱和度下降到58%，血压下降至70/46mmHg。于鲲遥主治医师立即带领值班的医务人员进行了及时救治，气管插管、机械通气、注射血管活性药物，病情稳定后转入呼吸监护室。

　　转入监护室后，在进行机械通气治疗的同时，立即进行了血浆置换。然而，患者的病情仍然在持续发展，床旁支气管镜下显示双侧支气管内充斥大量血性分泌物。王广发主任亲临现场指挥救治，肺复张、俯卧位通气，氧合虽然一过性好转，但难以维持。在大家一筹莫展之际，王广发主任当机立断，“上ECMO(体外膜肺)”，他分析道，“目前患者在机械通气、肺复张、高水平PEEP、俯卧位通气的情况下，呼吸衰竭仍进行性加重，有进行ECMO的指征，虽然患者存在严重的肺泡出血，ECMO中出血风险显著增加，但不是绝对禁忌。在ECMO的支持下维持住患者生命，再进行血浆置换、激素冲击、免疫抑制剂治疗控制原发病，能给患者带来一线生机，我们一定要尽一切可能为患者争取生的机会!”。

ECMO核心部分是膜肺(人工肺)和血泵(人工心脏)，主要用于对重症心肺功能衰竭患者提供持续的体外呼吸与循环，以维持患者生命。

　　征得家属的知情同意后，王广发主任立即开始了多科协调。他联系心脏外科主任肖锋，安排张福强主治医师到达现场;由于患者存在严重的肺泡出血，需要使用无肝素ECMO，立即联系院长助理、老年科主任刘梅林借用无肝素ECMO设备;ECMO需要充足的血源，又马上联系输血科副主任王鹏开通绿色通道，保证血液供应。从五点多决定进行ECMO治疗，到七点一刻ECMO成功运转，短短不到2个小时，完成了物资联系、设备就位、血液准备、预充、置管、连接、运转、调整，一气呵成，体现了我院多学科协作的高效率。医务处ECMO工作组迅速启动，穿针引线、沟通协调，起到了重要的保障作用。随着ECMO的运转，患者的氧合稳定了，生命有了保证。为保证ECMO的正常运转，防止并发症，呼吸监护室护士长郭红艳立即成立ECMO护理小组，24小时严密监测病情，严格进行院感防控。

ECMO置管现场

险境重重，同心齐力渡难关

　　第二天，患者气道内血性分泌物明显减少，血红蛋白稳定，本以为是拨云见日，但是接下来几天，大家的心随着患者病情变化起起伏伏，一直挑战着救治团队的智力和心理承受能力。

　　由于顾虑出血，ECMO初始治疗时没有使用肝素。然而很快ECMO管路出现了血栓，经谨慎权衡加用肝素抗凝，管路的血栓控制住了，ECMO得以继续进行。为尽快控制原发病，血浆置换成为必然选择。肾脏内科透析团队一同战斗，使患者病情得到了很大改善。就在大家为患者病情出现转机而充满希望的时候，血浆告急，无法满足每日血浆置换。患者病情又出现了反复，气管插管内又流出了淡红色的血性分泌物，查体、胸部超声、电阻抗断层成像均显示双肺重力依赖部位出现了严重的肺不张，这既有原发病的因素，也有长时间仰卧位通气的原因。护理团队不辞辛苦，克服管路容易折叠、受压，甚至脱出的困难，在ECMO同时进行俯卧位通气。而这需要耗费大量的人力，为了保证疫情防控和医疗工作互不影响，郭红艳护士长直接住到了医院，保证护理力量。

成功撤除ECMO

　　为了治疗原发病，除间断血浆置换外，必须用其他方法尽快控制疾病的活动。呼吸和危重症医学科、肾脏内科团队每天联合会诊，商议治疗方案。尝试激素冲击，无效!使用大剂量免疫球蛋白，无效!最后经谨慎权衡，在做好感染防控的前提下，尝试使用小剂量利妥昔单抗。经过这些综合的治疗，患者病情终于开始好转，肺泡出血开始减轻，肺实变减少，肺顺应性改善，炎症指标下降，ECMO的氧浓度也大大降低。患者肺部病变显著改善，开始尝试ECMO脱机，随着ECMO流速的下降，整个团队紧张却满怀期待的关注着心电监护上的各项指标，患者各项生命体征的一直平稳，终于在16:49成功撤除用了十天的ECMO。所有人都开心的笑了，他们击掌庆祝，为生命的顽强击掌，也为信念击掌。

　　然而大家还不能放松，因为患者还没有脱离呼吸机在短暂的开心后，又投入到精心的救治中。全体医务人员坚定而执着与疾病斗争着，没有再让免疫反应活跃起来，也没有让细菌趁虚而入侵犯患者的机体。呼吸机参数逐渐降低，患者的自主呼吸越来越强，三天后患者顺利拔除了气管插管。

九死一生 艺精业勤践誓言

　　在患者的救治过程中，和全体医务人员一样揪着心的就是患者的家属。随着患者病情的变化，他们的心情也是时而跌倒谷底，时而又爬上巅峰。看到医务人员忙碌的身影，特别是看到王广发主任拖着受伤的腿、忍受着伤痛每天救治患者，他们无比感激。他们对王广发主任说：“这些天我坐在门外，看到你们每天忙碌的身影，脚步匆匆，救死扶伤，那么辛苦，尤其是您关照病人有加，真的想说声谢谢!这次病人向好迈出一大步，是你们精湛的医术和全力以赴努力的结果，可以说把他从死亡线上拉了回来。我代表全家人感谢各位辛苦的医生护士!谢谢您!……病人能安全撤掉呼吸机，太不容易了，可以说九死一生啊,说声感谢显得很苍白。但从心里是十万分的感激之情。在您的亲自带领下，医疗团队救了他的病。”

　　患者得救了，后续还需要进一步得治疗，前面的治疗之路仍很艰难。然而ECMO为他赢得了后续治疗的机会。血管炎引起的严重弥漫性肺泡出血应用ECMO治疗国际上报告不多，国内尚未见报道。这是一次多“军种”的协作，这是一次“集团军”的作战。呼吸和危重症医学科王广发、阙呈立、廖纪萍、王玺、王世轩、于鲲遥和所有参与值班的医师，认真观察分析病情，及时调整治疗方案。监护室的郭红艳及全体护士克服人手短缺的困难，为患者提供了无微不至的治疗和护理。心脏外科张福强、刘云杰为ECMO的实施保驾护航。肾脏内科团队的赵明辉、陈旻、刘立军、徐大民为患者血管炎治疗提出了非常有价值的治疗意见并进行血浆置换。输血科王鹏尽心竭力，保证了患者治疗期间的血浆和红细胞需求。医务处孙烈带领的ECMO工作组为患者的救治提供了行政支持。

　　北大医院人以自己的执着、自信和高超技艺，成功挑战了医学上的又一高度。以病人为中心、实践了医务工作者的誓言。克服疫情影响，以实际行动落实习总书记“人民至上、生命至上”的谆谆嘱托。

　　(呼吸和危重症医学科)