三个多月前，北大医院骨科张道俭副主任医师接到了来自老年病内科的一份会诊单，就此展开了禹奶奶这位高龄、高危老人曲折的救治过程。

一波未平，一波又起

　　今年92岁的禹奶奶有慢阻肺、肺动脉高压、慢性II型呼衰、高血压病、陈旧脑梗死等基础疾病，且存在一定程度的认知功能障碍。在住院前的1个多月，老人家不小心摔倒，造成了左侧股骨粗隆间骨折，在外院做了骨折手术，术后回家未遵医嘱服用抗凝药物。入院前6天，禹奶奶出现迷糊、咳嗽、咳痰，家属先将老人送至外院，检查提示下肢深静脉血栓形成，肺水肿、双肺散在炎性改变，给予抗生素抗感染、抗凝药治疗。随后患者及家属出于对北大医院的信任，2022年5月24日前来就诊，并于当日收入老年病内科治疗。

　　入院后，医生为奶奶完善了心电图及血气等检查，张志刚副主任医师判断老人并非单纯的下肢静脉血栓形成，很可能合并中高危的肺栓塞并由此导致慢阻肺的急性加重。肺动脉CT结果也回报，双肺出现了大面积肺栓塞。肺栓塞确诊无疑。内科团队一边加强抗凝，一边积极给予呼吸支持等综合治疗，禹奶奶的情况逐渐好转。

　　天有不测风云，在入院后第11天的晚上，老人如厕时再次不慎摔倒，X线片发现右侧股骨粗隆间发生了粉碎性骨折。屋漏偏逢连夜雨，本来已经逐渐稳定的病情再次急转直下，老人被迫卧床养伤，全身健康状态会迅速恶化。这次骨折，该怎么处理，老人还能再接受一次手术么？经历第二次“人生最后一次骨折”的禹奶奶再次站在了命运的十字路口。

进退两难，携手闯关

　　应邀会诊的骨科张道俭副主任医师与老年病内科团队充分沟通后，认为虽然右股骨粗隆间骨折诊断明确，但患者高龄、肺功能差、存在肺栓塞，属手术禁忌症，选择牵引等保守治疗更为可行。而患者女儿一方面急于手术解除老人痛苦、避免卧床并发症，另一方面也对全麻、气管插管、机械通气及手术风险顾虑重重，迷茫的眼神难掩其对有效、安全的手术的期待。一边是患者及家属强烈的手术意愿和对完美预后的渴求，另一边是如履薄冰的手术“禁区”，张道俭副主任医师在深思熟虑后建议重新评估肺栓塞情况，并充分发挥我院多学科优势，联合攻坚。

　　令人欣慰的是，经过老年病内科团队的精心治疗和护理，禹奶奶没有出现肺部感染等卧床并发症。入院后第20天复查肺动脉CT，提示肺部血栓已经消失。心肺功能也恢复到基础状态。复查血气结果也比较满意。

　　2天后，在医务处的组织下，老年病内科张志刚副主任医师、骨科张道俭副主任医师、介入血管外科佟小强主任医师、麻醉科李怀瑾副主任医师、重症医学科廉文清主治医师一起为禹奶奶会诊。

　　多学科会诊卓有成效，大家很快达成共识：患者高龄，有心、肺、脑基础疾病，手术风险高，而且近期有肺栓塞行抗凝治疗，围术期出血和血栓的风险均高；患者配合度差，手术需在全麻下进行，存在脱机困难、无法脱机及呼吸机相关风险，建议术后入重症监护室密切监测；考虑到术前停用抗凝药物，可能导致深静脉血栓再发，建议置入下腔静脉滤器。

　　一切准备就绪，6月16日（入院后第24天），在麻醉科胡晓副主任医师、李雪主治医师及李华磊住院医师全麻管理下，主刀医生张道俭副主任医师和塔兰特主治医师为老人顺利完成右股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术，术中复位、髓内钉置入位置及长度均满意。术后患者转入重症监护室，清醒、拔管、撤机，一切进行得有条不紊。

术后“插曲”，好事多磨

　　很快因为病情平稳，患者从重症监护室转入骨科病房，治疗重心转为术后康复。老人连续“闯关”成功，其女儿的一脸愁容也烟消云散。然而，就在此时，老人的病情再次发生意料之外的变化。

　　本来“健谈”的禹奶奶在转入骨科病房后的第二天，突然无精打采、沉默不语，血气分析提示二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒。这次应邀会诊的变成了张志刚副主任医师，得益于对病情的充分掌握，内外科再次联手，及时调整了雾化装置，并进行了无创通气治疗。随着血中CO2浓度逐步降低，老人的神志逐渐恢复如常，最后平安、健康地出院了。

　　后来，回到家后，老人严格遵照医嘱用药并经过循序渐进的康复治疗，术后3个月已经可以下地走路，恢复了术前悠闲的日常生活。家属和老人都特别高兴，对北大医院高超的医疗技术赞不绝口。

　　髋部骨折发生后，若接受保守治疗，需长期卧床，而长期卧床会导致压疮、肺部感染、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成及肺栓塞等发生。这些并发症均会威胁到患者的生命，故被称为“人生最后一次骨折”。有数据显示，髋部骨折若接受非手术治疗，一年内的死亡率甚至高达50%。

　　北大医院作为历史悠久，实力雄厚的综合医院，在临床工作中，时常会遇到禹奶奶这样的高龄、高风险、合并多种并发症的患者，多学科会诊在其中发挥了重要的作用，综合各学科意见，对患者病情进行全方位评估，制定合适的治疗方案，为患者争取更好的预后，这也充分体现了北大医院作为综合性三甲医院的实力和水平，相信多学科合作可以更好地救治高难复杂的病例，以精湛的医疗技术更好地为广大患者服务。

　　（骨科、老年病内科）