心脏瓣膜病、先天性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常和高血压病，同时合并有糖尿病、肾功能不全，当北大医院心脏专家遇到了五重“心”病的患者，医疗团队再一次以精湛的医术、精准的诊疗为他激活了“心”动力。

五重“心”病缠身的张大叔

　　今年六旬有余的张大叔患有高血压15年多了，最高血压达到180mmHg，低压也在110mmHg以上，一直服用降压药控制血压。9年前，张大叔在夜间睡觉时总觉得憋气，坐起来会好一些，于是到医院就诊。检查结果让张大叔大吃一惊，医生诊断他同时患有五种心脏病：心脏瓣膜病、先天性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常和高血压病，心脏结构、神经传导、心肌血供和心肌功能都有损伤！

　　没想到自己的心“伤”得如此重，当时张大叔已经出现了心脏扩大、心功能不全，而且，他还患有糖尿病和肾功能不全。为此，他专门来到北大医院求治，希望心脏专家们能帮助他。

　　北大医院心血管内科发起了会诊，专家们集体讨论了治疗方案。大家认为，要想改善心功能，可以先以治疗房室传导阻滞为突破口，后续观察二尖瓣的反流情况和左心室大小，之后根据病情变化再做调整。

　　在心血管内科专家安排下，张大叔植入双腔起搏器治疗房室传导阻滞，病情果然得到改善，张大叔感觉不再憋气，夜间总算可以睡个整觉了。而且，在之后随访中发现，张大叔的二尖瓣反流有所好转！

　　张大叔对治疗效果很满意，对未来充满了信心，满心期待通过医学的发展和技术的进步，能让自己的心功能得到更大的改善。在随后的9年间，张大叔规律在北大医院心血管内科复查，病情一直较为稳定。尽管4年前犯过一次脑梗死，但张大叔的心功能没有再恶化，而且脑梗后恢复得不错，后遗症不明显。

小问题却有大发现

　　一个月前，张大叔再次来北大医院复查。这次，医生建议他住院治疗——九年前植入的起搏器快没电了，需要更换；而且二尖瓣反流明显加重，发展为重度二尖瓣关闭不全。医生建议住院手术更换起博器，并设法修复脱垂的二尖瓣，改善心功能。张大叔欣然接受，表示全力配合医生。

　　经过九年的发展和进步，更换起搏器、修复二尖瓣已成为常规手术，医生们按照常规为张大叔完善术前检查，然而，检查结果却引起了医生们的重视——似乎手术并不简单。

术前冠状动脉CTA显示冠状动脉钙化和狭窄

　　这是因为，医生发现张大叔的右侧冠状动脉有重度狭窄，已引起了心肌梗死；冠状动脉左主干+三条支血管都有狭窄病变。而且颅内动脉粥样硬化、右侧大脑中动脉中度狭窄、右侧颈内动脉次全闭塞，以前脑梗死的部位已经形成软化灶并有陈旧性出血，其余部位仍有多发缺血灶。肾功能水平处于正常上限。双侧大隐静脉曲张。

　　看来，原本常规的手术变成了一个“大”工程。为使张大叔的“心”病得到稳妥治疗，北大医院心血管内科冠脉组、电生理组、结构组、心脏外科和神经外科联合讨论，制定治疗方案。

心内心外手术接力

　　专家们认为，心血管内科团队可以按期更换起搏器；心二尖瓣脱垂合并重度关闭不全、冠心病心肌缺血和先天性房间隔缺损需要由心脏外科手术同期解决，也就是说心脏外科手术要同时做二尖瓣成形、房间隔缺损修补和冠状动脉搭桥；考虑到静脉曲张，搭桥手术的桥血管要弃用最常用的大隐静脉，改用桡动脉和左乳内动脉。颈内动脉和大脑中动脉的狭窄问题可以等到心脏恢复平稳以后再交由神经外科团队处理。

　　方案已定，各学科团队开始分别行动。张大叔由心血管内科团队更换起搏器后，张大叔转到了心脏外科准备接受心脏手术。

　　同时处理这么多心脏问题，对心脏的干扰很大，风险是不言而喻的，术后很有可能出现低心排血量综合征，也就是心脏跳不动了，排出的血不够最基本生命需求。

　　但心脏手术不能分期进行，如果所有问题不同时解决，留下任何一个都可能带来无法挽回的后果——同期手术是唯一的选择。但这就给心脏外科提出了更高的要求：患者整个手术和恢复期血压必须维持在较高的水平，否则可能引起大范围脑缺血，甚至是脑梗死，造成灾难性的后果。

高难度手术，成功了！

李西慧副主任医师和张福强主治医师在手术中

　　经过周密的术前准备，手术如期进行。心脏手术由李西慧副主任医师和张福强主治医师完成，麻醉科丁婷副主任医师实施麻醉，心脏外科杜迎利和刘云杰负责循环支持。整个团队各司其职，密切配合，严谨规范地操作着。手术团队完成主要手术操作后，欣慰地看到二尖瓣成形效果非常好，术中经食道超声心动检测二尖瓣，显示功能很好；房间隔没有分流；2根桥血管测血流量满意；体外循环顺利撤机。这台高难度的瓣膜成形+缺损修补+冠脉搭桥的手术成功了！

　　可是，术后仅1小时血压开始下降，增加了很大量升压药物，血压依然处于休克水平；监测血气分析也发现患者有严重代谢性酸中毒，而且纠正酸中毒以后很快就再次代谢性酸中毒；代表机体代谢的血乳酸也在持续上涨。术前最担心的低心排血量综合征还是发生了。

　　此时药物已经不能维持正常循环水平了，而且超大剂量药物的不良反应也开始显现，给机体带来二次打击。而右侧狭窄的颈内动脉和大脑中动脉也在发出脑梗死的警报。此时，只有机械辅助才可以维持有效循环，同时把药物用量减下来。李西慧副主任医师当机立断，要求快速安装IABP开始循环辅助。张福强主治医师迅速安装好IABP。事实证明，这一处置非常及时，IABP辅助效果良好，血压回升，药物用量也逐渐减下来，各项代谢指标也趋于正常。大家放下心来，继续对张大叔进行监测。

　　在医疗团队的密切监护下，张大叔的心脏功能逐渐恢复，术后3天撤除了IABP辅助，术后4天顺利转出心脏外科监护室。术后10天，张大叔顺利出院了。

术后胸片显示起搏器、电极和二尖瓣成形环，箭头所指为成形环

左图：术前超声心动，显示收缩期二尖瓣大量返流；右图：术后超声心动，显示收缩期二尖瓣返流消失。

　　得益于北京大学第一医院极强的综合实力，心脏外科经常与各学科联合救治复杂危重症患者，全年手术量的三分之一以上是联合手术，包括同期联合手术和分期联合手术，可在短时间内解决患者不同器官、不同系统同时存在的疾患，避免严重并发症，保证患者安全。

　　心脏外科医疗团队与心血管内科、神经外科、泌尿外科、胸外科、普通外科、妇产科和儿科等都形成了高效密切的合作。各学科根据患者的病情和救治需要，搭配组成多学科医疗小组，制定不同的救治策略，为患者实施综合、精准的一体化医疗救治。

　　治疗“心”病，激活“心”动力，为了患者的生命安全和身体健康，北大医院倾“心”用情，砥砺前行。

　　（心脏外科）